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甲状腺疼痛 注意排查这5种甲状腺疾病

2017-11-13 来源:中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:甲状腺素功能提示FT3、FT4正常,TSH:16.62mIU/L(0.35~4.94mIU/L),甲状腺相关抗体TPOAb:696.05IU/ml(0~5.61IU/ml),TGAb:85.08IU/ml(0~4.11IU/ml),血沉45mm/h(0~20mm/h),血常规正常。

   笔者在外进修时,常跟随一位教授上门诊。某天,一中年女性前来就诊,主诉颈前部位肿大、疼痛半年,加重1月。半年来患者颈前甲状腺部位肿痛不适、触痛,连及耳后,无发热、吞咽困难和呼吸困难,未出现甲亢、甲减症状,未诊治,直至1月前症状加重,才来检查,查甲状腺Ⅱ度肿大,质地韧,触痛明显,未及肿块,皮肤正常。 

  甲状腺素功能提示FT3、FT4正常,TSH:16.62mIU/L(0.35~4.94mIU/L),甲状腺相关抗体TPOAb:696.05IU/ml(0~5.61IU/ml),TGAb:85.08IU/ml(0~4.11IU/ml),血沉45mm/h(0~20mm/h),血常规正常。甲状腺彩超示甲状腺弥漫性增大、整个腺体回声明显减低。颈部彩超示两侧颈部低回声结节(淋巴结)。检查甲状腺摄碘率下降。既往无其它病史及特殊家族史。
 
  教授突然问:「你觉得诊断和下一步治疗是什么?」
 
  笔者有些武断地说:「乍一看,像亚甲炎……」
 
  「甲状腺疼痛,要排查五种甲状腺疾病」教授笑道,「千万别冤枉了亚甲炎!」
 
  甲状腺疼痛之因:甲状腺结节破裂、出血
 
  甲状腺结节可因剧烈咳嗽、挤压等外力作用下而破裂,有时伴有出血,可出现疼痛及触痛,但一般先有甲状腺结节病史,且急性起病,疼痛也无转移性,只局限于结节内。疼痛高峰出现在起病时,而后迅速减轻,出血部位则增大迅速且可有波动感,检查甲状腺功能正常,红细胞沉降率不增快,甲状腺超声或CT可明确结节是否出血。患者临床表现及超声不支持结节破裂、出血。
 
  甲状腺疼痛之因:甲状腺癌
 
  甲状腺乳头状癌、髓样癌、淋巴瘤等也可引起甲状腺疼痛、触痛,比较少见。此时如甲状腺部位可触及肿块,通常质地硬而固定、表面不平。肿块除了增长明显外,可压迫气管、食道,产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难等。甲状腺超声有相应恶性征象,甲状腺细针穿刺细胞学检查有助确诊。患者超声及体征不支持甲状腺癌诊断。
 
  甲状腺疼痛之因:急性化脓性甲状腺炎
 
  先天性梨状窝瘘外、全身性基础疾病导致免疫功能低下、甲状腺基础疾病继发感染、医源性感染、周围感染通过血行、淋巴管及直接蔓延至甲状腺等,可引发急性化脓性甲状腺炎。
 
  其特征性表现为发热及甲状腺肿痛,疼痛较亚甲炎更为剧烈,往往为突发的放射性的,单侧多见,极少有转移性疼痛;触痛显著,疼痛局部皮肤红、肿、热明显,常伴有颈部压迫症状、吞咽困难及发音困难,且寒颤、高热等全身炎性反应明显。化验可见外周血白细胞增高明显,甲状腺功能及甲状腺摄碘率多正常,少数可见一过性甲状腺毒症,B超或CT有助于发现脓肿,激素治疗疗效差甚至加重病情,需外科手术或结合有针对性的抗感染治疗。患者实验室检查及体征不支持急性化脓性甲状腺炎诊断。

  甲状腺疼痛之因:亚急性甲状腺炎
 
  甲状腺疼痛及触痛为亚甲炎的特征性表现,特点为逐渐的或骤然疼痛,局限于甲状腺区或放射到上颈部、下颌、咽喉、上胸部及耳部,转头或咳嗽时可加重;甲状腺区疼痛可由一叶起始再波及或转移至另一叶,也可始终局限于一叶,疼痛区域皮肤无特殊改变,有时可伴上呼吸道感染症状和体征(发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大等)。甲状腺常常表现为弥漫性、不对称性、轻中度增大。
 
  亚急性甲状腺炎由于炎症破坏甲状腺,使存储的甲状腺激素释放入血,导致甲状腺激素水平升高,临床上有三期表现,即甲亢期、甲减期和恢复期,甲状腺摄碘率下降。该患者症状、体征及部分实验室检查,确实有点类似亚甲炎。
 
  但仔细一看,患者的甲状腺自身抗体显著升高,而亚甲炎者甲状腺自身抗体常常阴性。最重要的是,患者的超声表现没有亚甲炎的特征,比如:(1)甲状腺一叶或两叶增大,峡部正常;(2)可见局限性低回声病灶,呈片状;(3)除病灶外,剩余腺体为正常;(4)病灶内血流信号少量或无。
 
  那么,谁才是甲状腺疼痛的始作俑者?
 
  甲状腺疼痛之因:桥本甲状腺炎
 
  桥本甲状腺炎也可以出现甲状腺疼痛、触痛,我们称之为「痛性桥本甲状腺炎」。痛性桥本甲状腺炎在发病前均无上呼吸道感染病史,通常不伴发热,甲状腺疼痛不剧烈为钝痛,局限可以忍受。疼痛时间持续长,对糖皮质激素治疗反应差。触诊甲状腺的话,会发现其质地比亚甲炎时的甲状腺要坚韧,类似听诊器的橡皮管的韧度。另外,痛性桥本甲状腺炎患者的甲状腺自身抗体高度阳性,常为正常值的10倍以上。
 
  超声声像图显示三个方面特征:(1)甲状腺弥漫性增大;(2)整个腺体回声明显减低,呈细线网格样回声;(3)血流丰富,类似「火海征」。结合症状、体征、病史及相关检查,考虑该病例诊断为痛性桥本甲状腺炎。
 
  痛性桥本甲状腺炎造成甲状疼痛原因不明,有人认为同亚甲炎一样,是由于甲状腺迅速长大,使胞膜受牵拉所致。另外,临床也有桥本甲状腺炎合并亚甲炎的报道,值得仔细鉴别,谨防误诊。痛性桥本甲状腺炎和亚甲炎鉴别困难时,细针穿刺细胞学检查可以提供可靠的依据。
 
  痛性桥本甲状腺炎的治疗主要为对症治疗,不宜使用糖皮质激素,如遇甲状腺毒症,可予β受体阻滞剂,甲减时给予甲状腺素口服。随着甲减的控制,甲状腺肿大可能得到缓解,疼痛亦能减轻。难以缓解的痛性桥本甲状腺炎还可以考虑手术切除甲状腺。本例患者在甲状腺素治疗后,症状逐渐消失,甲状腺无肿大及触痛。
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