甲状腺超声弹性检查价值几何？为何甲状腺切除术后仍出现发音障碍？

　　甲状腺超声弹性检查价值几何

　　甲状腺二维超声检查及细针穿刺抽吸（FNAB）为甲状腺疾病诊断提供巨大的帮助，然而仍存在一定的局限性。超声弹性检查（SWE）应用日益广泛，为疾病诊断提供额外的附加价值。但是，甲状腺结节超声弹性检查的诊断价值及具体的操作方法仍有争议。来自波兰的 Katarzyna 等人，应用二维超声及超声弹性检查对甲状腺结节进行研究，其成果发表在 2016 年第 12 期的 Ultrasound in Med  Bio 杂志上。

　　作者前瞻性纳入从 2014 年 6 月至 2014 年 10 月在两个医学中心进行甲状腺检查的病人。入选标准包括：进行 FNAB 的患者、FNAB 结果怀疑恶性进行外科手术、症状性甲状腺肿；排除标准包括：囊性结节、结节有蛋壳样钙化以及非诊断性 FNAB 结果。

　　所有患者均进行二维超声检查及 SWE 检查（超声仪 Supersonic Imagine）。二维超声检查时，记录结节的大小、回声、形状、边界、血流、纵横比、微钙化等征象。SWE 检查时，甲状腺结节置于图像中间，弹性检查稳定 5-10s 后进行测量。在测量时，感兴趣区域 ROI 覆盖整个结节所测得的平均弹性值为 SWE-Whole，ROI 取最小 2 mm 时，在结节硬度值最大的地方进行测量，显示的平均值为 SWE-mean，最大值为 SWE-max（图 1～3）。

　　 36 岁女性甲状腺乳头状癌：图 a 二维超声可见低回声结节，边缘不规则，SWE 检查提示结节硬度较均匀。SWE-mean 为 25.6kpa，SWE-max 为 34.4kpa；图 b 病理检查 箭头所示为乳头状癌微观表现，可见大量淋巴细胞浸润，未见微钙化及纤维组织

　　 71 岁男性甲状腺腺瘤：图 a 二维超声可见低回声结节，边缘不规则，伴微钙化，SWE 检查提示结节硬度较均匀。SWE-mean 为 59.3kpa，SWE-max 为 76.5kpa；图 b 显微镜下可见周围区域有玻璃样物质（粗箭头）和微钙化（细箭头）

　　 56 岁女性甲状腺髓样癌：图 a 二维超声可见一低回声结节，边缘不规则，有钙化，SWE 检查提示结节硬度不均匀，SWE-mean 为 99.9kpa，SWE-max 为 106.7kpa；图 b 病理检查 箭头所示为淀粉样物质沉积，为该结节硬度值最大的位置

　　该研究共纳入 119 个患者（28 男，91 女）169 个甲状腺结节。52 个患者均进行甲状腺切除术及 FNAB，其余患者仅进行 FNAB。良性结节共 117 个（109 个结节性甲状腺肿，5 个局灶性甲状腺炎，3 个甲状腺腺瘤），FNAB 结果显示良性的患者在 6 个月后均进行随访复查；恶性结节共 50 个（43 个乳头状癌，6 个髓样癌，1 个滤泡状癌），其中 2 个患者拒绝行手术治疗，6 个月后复查结节大小稳定，无进一步增长；2 个交界性甲状腺结节。

　　以二维超声特征进行多元素回归分析，结果显示微钙化、低回声、边缘不规则是甲状腺癌的高危因素；以 SWE 测值进行统计分析后，只有 SWE-max 值是甲状腺癌的高危因素。

　　常规二维超声诊断甲状腺恶性结节的曲线下面积 AUC 为 0.8538，结合 SWE-max 值后，其 AUC 为 0.8719（P = 0.22），诊断效能并没有显著提高。其中 7 个良性结节误诊为恶性（假阳性），14 个恶性结节误诊为良性（假阴性）。5 例假阳性的原因主要为结节含有微钙化所影响，9 例假阴性的原因则是结节不包含微钙化。

　　除此外，恶性结节中，微钙化（33 例）会影响 SWE-whole 的测值，而不会影响 SWE-max 及 SWE-mean 的测值；良性结节中，微钙化（38 例）并不会影响 SWE 测值。34 个患者共 46 个结节有自身免疫性甲状腺炎，统计学分析后 SWE 测值并没有差异。

　　作者指出，超声弹性检查可以检测组织的硬度，提供额外的诊断信息，该研究结果提示 SWE-max 值有助于鉴别诊断甲状腺良恶性结节。另外，自身免疫性甲状腺炎并不会显著改变甲状腺 SWE 的测值，而微钙化会影响甲状腺结节的 SWE-whole 测值，但其不会改变 SWE-max 值，因此从反面证实 SWE-max 值可以反应甲状腺结节最硬的位置。

　　为何甲状腺切除术后仍出现发音障碍

　　众所周知，在甲状腺切除术中，应重点保护的神经是喉返神经（RLN）。因为一旦术中损伤了 RLN，则可能出现声嘶等发音障碍情况，且较难恢复正常。那么，如果术中万分小心，避免伤及 RLN，是不是就不会出现上述症状了呢？

　　答案是否定的。据报道，在所有行甲状腺切除术且术中未伤及喉返神经的患者里，仍有 80% 的患者出现声音改变。

　　那么问题来了：导致甲状腺切除术后发音障碍的因素到底还有哪些？

　　James C. Lee 等近期在 Surgery 上发表了一篇文章，对甲状腺切除术后发音障碍的相关因素进行了量化研究，结果认为：患者术后出现发音障碍的程度与 RLN 术中肿胀程度有关，也与手术切除甲状腺的程度有关。

　　这是一项源自澳大利亚的前瞻性临床研究，研究人员在为期 12 个月的时间内，筛选纳入在其医院行甲状腺全切术或偏侧甲状腺切除术的患者。排除了近期行淋巴结清扫术的患者。

　　所有患者术前、术后均行喉镜检查，主要目的是评估声带功能、判断术后是否出现了 RLN 麻痹。

　　研究重点为发音评估，包括两方面，主观评估和客观评估。前者通过嗓音障碍指数（VDI，或 VHI）评估，后者采用发声障碍严重程度指数（DSI）评估。最后，由语言病理学家将以上两方面的评分录入评分系统，并进行分析。

　　注：VDI 是自我评估量表，评分范围 0～40，分越高嗓音越差；DSI 是客观定量评估，评分 +5 为正常，分越低发音障碍越严重，评分 -5 为最差。

　　以上评估时间包括：术前 6 周、术后 1 天，随访评估时间为术后 6～12 个月。

　　所有患者予常规方法施行甲状腺切除术，术前常规应用地塞米松 8 mg，术中用分别率 0.1 mm 的游标卡尺测定 RLN 直径两次（分别在刚识别出 RLN 时和刚完成腺叶切除术时测定）。所有患者均常规应用神经电生理检测仪器辅助手术。

　　最终共有 62 例患者完成整个研究，平均年龄约 48 岁，其中女性 53 例，男性 9 例。有 37（60%）例行甲状腺全切除术，25（40%）例行偏侧甲状腺切除术。一共有 4（6.5%）例患者术后出现 RLN 麻痹。令人欣慰的是，这 4 例患者的 RLN 麻痹症状均为短暂出现，没有一例发生永久性 RLN 麻痹。

　　总体来看，患者 VDI 主观评估及 DSI 客观评分结果极其相似：

　　首先，VDI 由术前的 4.2 分增加到术后的 9.4 分，DSI 由术前的 3.9 分降低到术后的 2.8 分，说明行甲状腺切除术后嗓音质量有显著下降；

　　其次，术后出现 RLN 麻痹的 4 例患者其术后 VDI 显著高于其他患者；类似的，前者 DSI 显著低于后者。

　　亚组分析可见：

　　无论是行甲状腺全切除术者，还是行偏侧甲状腺切除术患者，其术后 VDI 评分均显著下降，即两种手术方式均导致患者主观感觉上的嗓音质量下降。

　　然而，DSI 评分结果显示，仅有行甲状腺全切除术的患者表现为术后嗓音质量显著下降。

　　随访结果显示，在术后 6～12 月，所有患者 VDI 和 DSI 均恢复到术前水平。

　　另外，术中测量 RLN 直径发现，所有患者 RLN 均发生显著肿胀，直径平均增加约 0.58 mm。进一步行皮尔逊相关系数分析，结果发现，对于行偏侧甲状腺切除术的患者，其 RLN 肿胀程度与其 DSI 评分反映出的嗓音障碍程度呈显著正相关，即 RLN 肿胀越严重，其 DSI 评分越低，说明嗓音障碍越严重。然而，这一现象并未出现在行甲状腺全切除术的患者身上。

　　鉴于以上结果，作者总结了以下几个观点：

　　1. 即便术中未损伤到 RLN，做到了 RLN 功能上完整，甲状腺切除术后患者依然可能出现嗓音质量变差。

　　2. 其影响因素是多方面的，本研究提示手术切除甲状腺的程度、RLN 肿胀程度可能与发音障碍严重程度有关。

　　3. 此种类型的甲状腺术后发音障碍，大多数都能自发恢复。

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