甲状腺功能亢进症的药物疗法 慢性肝病抗病毒治疗，别让甲状腺成绊脚石

　　甲状腺功能亢进症的药物疗法

　　抗甲状腺药物（antithyroid drugs, ATD）主要有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。

　　ATD 治疗 Graves 病的缓解率 30%-70% 不等，平均 50%。适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。年龄在 20 岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。

　　服用剂量

　　一般情况下治疗方法为：MMI 30-45㎎/天或 PTU 300-450㎎/天，分三次口服，MMI 半衰期长，可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。

　　由于 T4 的血浆半衰期 7 天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以 ATD 开始发挥作用多在 4 周以后。减量时大约每 2-4 周减药一次，每次 MMI 减量 5-10㎎/天（PTU 50-100㎎/天），减至最低有效剂量时维持治疗，MMI 约为 5-10㎎/天，PTU 约为 50-100㎎/天，总疗程一般为 1-1.5 年。

　　近年来提倡 MMI 小量服用法，即 MMI15-30㎎/天。治疗效果与 40㎎/天相同。治疗中应当监测甲状腺激素的水平。但是不能用 TSH 作为治疗目标。因为 TSH 的变化滞后于甲状腺激素水平 4-6 周。阻断-替代服药法（block-and-replace regimens）是指启动治疗时即采用足量 ATD 和左甲状腺素并用。其优点是左甲状腺素维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量 ATD 发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高 ATD 治疗的缓解率还有争议，该服药法未被推荐使用。

　　停药时甲状腺明显缩小及 TSAb 阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍肿大或 TSAb 阳性者停药后复发率高。复发多发生在停药后 3-6 个月内。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。

　　ATD的副作用

　　抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI 的副作用是剂量依赖性的；PTU 的副作用则是非剂量依赖性的。两药的交叉反应发生率为 50%。发生白细胞减少（＜4.0×109/L），通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。

　　慢性肝病抗病毒治疗，别让甲状腺成绊脚石

　　慢性病毒性肝炎发病率高，干扰素 IFN-α（包括普通 IFN-α、聚乙二醇-IFN-α等）在慢性丙型或乙型肝炎中的作用都是举足轻重的，尤其对慢性丙型肝炎的治愈率高达 70% , 而未经抗病毒治疗的部分患者 20～25 年后将可能发展为肝硬化或原发性肝癌。但是干扰素诱导性甲状腺炎发生率高、临床病情复杂、并且国内相关研究较少，导致在临床工作中，患者本人和临床医生对于 IFN-α 诱发甲状腺疾病的顾虑太大，限制了 IFN-α 的应用，严重阻碍了抗病毒治疗的步伐，使得大量慢性肝炎尤其是慢性丙肝患者不能得到积极有效的抗病毒治疗, 甚至使一些患者失去了治疗的机会。

　　依据现有国内外的相关临床数据，把干扰素诱导甲状腺炎（IIT）分为自身免疫性（autoimmune thyroid disease, AITD）和非自身免疫性。自身免疫性甲状腺炎大体有三类，最常见自身免疫性甲状腺功能减退（桥本氏甲状腺炎 HT）(62%)，其次为无临床症状的甲状腺自身抗体阳性 ( 16%)（甲状腺功能正常的甲状腺炎）和自身免疫性毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病，GD）(11%) 。非自身免疫性甲状腺炎表现为破坏性甲状腺炎或甲状腺自身抗体阴性的甲状腺功能减退。

　　通常可以通过检测机体所表达的甲状腺相关抗体的种类来区分具体是何种自身免疫性甲状腺疾病。甲状腺主要有 3 种自身抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

　　甲状腺抗体的阳性率在普通人群中很高，TgAb 和 TPOAb 是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标，尤其是 TPOAb 的升高，现有的统计数据表明，治疗前甲状腺自身抗体阳性的个体中，治疗期间自身抗体水平增加，而治疗前抗体阴性的患者甲状腺自身抗体的发生率约为 5%~10%。

　　因此在治疗前，通过测定 TgAb 和 TPOAb 不但可间接了解甲状腺的自身免疫病变的性质和程度，而且可预测治疗期间甲状腺疾病的发生发展。目前认为，TRAb 是甲状腺疾病的最重要标志物。TRAb、TgAb 和 TPOAb 阳性均提示为 AITD，TRAb 阳性则提示为 Graves 病（毒性弥漫性甲状腺肿）。

　　目前，在干扰素治疗过程中，考虑到节约患者治疗费用，一般都只定期监测甲状腺功能，如发现疑似甲亢或甲减，应进一步完善甲状腺相关抗体的检测及甲状腺超声的检查，依据所有检查结果对甲状腺疾病进一步确诊。

　　甲状腺功能亢进：IFN-α 治疗后的甲亢多为一过性的甲状腺炎，之后出现甲减，因此在临床表现甲亢的患者, 应注意鉴别甲状腺炎与 Graves 病。必要时可以进行吸碘率检测确定甲状腺功能。

　　如患者甲状腺抗体均为阴性，或者即使 TgAb 和 TPOAb 中小幅度的增高，但是没有临床意义，属于破坏性性的甲状腺炎，病程与亚急性甲状腺炎相似，但是患者无颈痛，血沉，血常规正常。治疗上只给予非选择性的 β 受体阻滞剂即可，不需要非甾体抗炎药或者糖皮质激素治疗，同时可不必中断干扰素的治疗。

　　甲亢患者如果干扰素治疗前 TRAb 阴性，且治疗过程中 TRAb 抗体阴性者，单纯 TgAb 和 TPOAb 高并没有重要的临床指导意义，可以随访或使用抗甲状腺药物治疗的同时继续 IFN 治疗，并密切观察甲状腺功能的变化和患者症状。一般甲亢会维持 1~3 月，然后会持续甲减或者一过性甲减，现有的观点也不加用抗甲亢药物，只是给予 β 受体阻滞剂对症治疗。

　　Graves 甲亢这一类情况比较复杂，结合临床，现在许多的观点对干扰素治疗前 TRAb 阳性的甲亢者不建议开始 IFN-α 治疗。因为可能诱发或加重 Graves 病，导致严重代谢紊乱，加重患者的肝功能异常。

　　必要时可直接 碘 131 治疗，可快速控制甲亢，让患者尽早开始干扰素治疗。如在治疗过程中出现 Graves 甲亢，我们的经验，如果已经接近干扰素治疗疗程终点，在综合评估肝功和血常规的同时（因为抗甲状腺药物和干扰素都有抑制白细胞的副作用），密切观察甲状腺功能的变化和患者症状，可以尝试继续干扰素治疗，同时加用抗甲亢药物，如果肝功能或者血常规不能耐受，则停用干扰素，积极对症治疗，但是为了给患者创造再次干扰素抗病毒治疗的机会，建议患者行碘 131 治疗甲亢，待病情控制后，可再次启动干扰素抗病毒治疗。

　　甲状腺机能减退：IFN-α 诱发甲状腺疾病中, 甲减的发病率比甲亢高 1 倍， IFN-α 引起的甲减一般均是可逆的, 轻者仅为血清激素水平异常，重者有明显的甲减临床表现。甲减可以采用 L-甲状腺素替代疗法的同时继续应用干扰素治疗，以期达到肝炎治愈的目的。治疗前甲减并不是 IFN-α 治疗的禁忌证，且发生甲亢的可能性低，即使原有功能减退加重，经替代治疗后对机体的影响很小。

　　这样看来，其实在干扰素诱导甲状腺炎中，只有很少的一部分患者需要停用干扰素，暂时控制甲状腺机能亢进，因此，这就要求我们内分泌科医生对此类疾病的病程要胸有成竹，在关键时刻给予患者最最恰当的指导， 可以准确判断甲状腺功能和合理地制定治疗策略，最大程度地为患者创造 IFN 治疗条件，同时保证其安全性和内分泌代谢功能的正常。

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