康复外科术前糖预处理对患者的影响

术前禁食是于1848年出现第一例麻醉致死案例后提出的，并在本世纪成为外科手术的基本法则之一。术前从头一日午夜禁食仍然在许多国家实行，除了给患者造成不必要的不适，还使得患者代谢状态变差，无法更好应对手术的应激反应。现代ERAS的理念认为，为了降低患者在围手术期的应激反应，保持患者在整个围手术期生理功能尽可能少的下降，患者应该在代谢稳定的状态下进入手术室，而不是在禁食状态下。目前，采用术前糖预处理取代禁食已被证实对择期手术患者的预后结局产生了积极的影响。

应激会导致胰岛素抵抗及胰高血糖素分泌增加，从而导致了手术患者出现高血糖。

材料与方法

研究采用前瞻对照研究的方法，分为2组：TF组：传统禁食水(traditionalfasting, TF)组，术前按原有处理流程术前1 d晚上12点钟后禁食禁饮，即术前至少8h禁食禁饮(n=121);PCT组：糖预处理(preoperativecarbohydrate treatment, PCT)组，术前1 d及手术当天进行糖预处理，术前按流程饮用12.6%麦芽糊精果糖饮品(n=69)。

术前糖预处理组(即糖化)方案：临床上的实施方案为：预计上午手术的患者，术前1 d晚上8～12点之间口服800 mL(4瓶)麦芽糊精果糖饮品，手术当天上午6点前口服200～400 mL(1～2瓶)麦芽糊精果糖饮品，最大容量不超过5 mL/kg：预计下午手术的患者，术前1 d晚上8～12点之间口服800 mL(4瓶)麦芽糊精果糖饮品，手术当天上午10点前口服200～400 mL(1～2瓶)麦芽糊精果糖饮品，手术前日不限制入量，手术日当日术前饮水总量不超过800 mL。

本次研究选用12.6%麦芽糊精果糖饮品是因为相较于服用葡萄糖，麦芽胡精升糖作用较弱，低聚果糖因为消化吸收较慢且不依赖胰岛素代谢，可在无胰岛素参与的情况下，直接转化为糖原，因而没有显著升糖效果，两者可用于长时间能量供应。同时为增加胃排空速率和消化吸收速率，促进体内糖原合成，围术期含糖饮品通常选用较低渗透压的碳水化合物制剂以改善胃肠舒适性。

研究结果

PTC组患者术前即刻血糖高于TF组患者，其他时间点比较2组血糖值差异无统计学意义，单因素方差分析显示时间对患者的血糖值会产生显著的影响。

1.两组患者血糖指标的比较

PTC组患者术前即刻血糖高于TF组患者，其他时间点比较2组血糖值差异无统计学意义，单因素方差分析显示时间对患者的血糖值会产生显著的影响。

2. 两组患者主观感受情况的比较

与TF组患者比较，PTC组患者术前即刻焦虑、口渴、恶心、头晕、虚汗及胃部不适程度较轻，术后即刻焦虑、口渴、饥饿及胃部不适程度较轻，术后1天焦虑及疲劳程度较TF组轻，而术后第3天的焦虑程度PCT组患者亦较低。

3.两组患者握力的比较

PTC组患者术后即刻及术后1天握力值高于TF组患者，其他时间点比较2组患者握力值差异无统计学意义。单因素方差分析显示时间对PTC组患者的握力值不会产生显著的影响，事后多重比较显示TF组患者术后即刻握力值低于入院时握力值，并且显著低于术后3天时的握力值。

讨论

术前糖预处理的这些积极影响与胰岛素作用与胰岛素敏感性有关。日间代谢阶段胰岛素在体内持续发挥作用，机体的储存作用与合成代谢占主导地位。夜间胰岛素作用逐渐消失，胰高血糖素和皮质醇等其他激素在此时调节机体内环境，拮抗胰岛素与促进分解代谢的作用。患者术前长时间禁食后进入手术室时，会一直处于分解代谢状态，这样会出现血糖升高及蛋白质合成下降，不利于患者的术后康复。

为了减轻术前禁食导致的胰岛素抵抗及分解代谢状态，夜间持续静脉滴注20%葡萄糖注射液或术前经口摄入浓度在12%左右200～400 mL富含碳水化合物饮料等措施被用来调节患者的代谢状态，使患者在术前进入日间代谢阶段并为患者储备糖负荷。通过以上措施可使患者体内胰岛素敏感器官开始摄取葡萄糖(主要是肌肉与脂肪组织)，并打破术前患者的禁食与分解代谢状态。摄入富含碳水化合物的饮料也能提高胰岛素敏感性，这也是糖预处理患者术后胰岛素抵抗情况较弱的主要原因之一。

研究并未直接测定胰岛素水平和胰岛素敏感性指标，而是通过血糖监测反映患者的代谢水平。葡萄糖是碳水化合物在人体内供给机体能量的主要形式。血糖与各组织器官的代谢关系密切，特别是中枢神经系统，血葡萄糖是脑组织唯一能够利用的能量来源，因此血糖水平不仅可以反映机体糖代谢状况，还可反映中枢神经系统的疲劳程度，同时研究证明血葡萄糖的供给与机体能量储备密切相关，因此本次研究选用血糖作为监测指标反应术前糖预处理对全身代谢可能存在的影响，并间接反应体内胰岛素水平及利用情况。

与以往研究不同，本次研究的对象均为创伤骨折患者，该类患者最大的特点为急性应激，包括外伤引起的疼痛应激以及心理社会因素造成的心理应激，应激反应会使患者血糖升高，并出现胰岛素抵，与以往研究术前糖预处理使患者血糖降低不同的是2组患者术后血糖值均较入院时下降且无差异，说明骨折的修复手术在修复创伤的同时，可以降低了患者的应激引起的高血糖反应，但是研究并未得出术前糖预处理可以稳定血糖、降低胰岛素抵抗这一结论。未来关于创伤患者的研究应关注于胰岛素利用情况测定及创伤本身对血糖及胰岛素分泌影响上。

以往研究显示术前糖预处理使患者体内的蛋白质合成代谢得到较好的维持，瘦体质量得到保留，肌肉功能在术后阶段得到更好恢复，术前进食含糖饮品可以降低机体分解代谢的表现之一就是肌肉力量丢失的减少。术前禁食禁水会使患者的肌肉力量下降，而术前糖的预处理可能通过降低蛋白质的分解代谢而有利于维持肌肉的力量。

糖的预处理可以降低患者主观不适感受的程度。尤其是焦虑，让患者进行口服含糖液除了减轻主观不适，更重要的是患者由于体会到护理的关怀而改善了总体的不良情绪。患者在整个治疗过程中的主观感受得到了很大的改善，更有助于患者配合手术医生、麻醉医师及护士的治疗，对于处于急性应激状态下的创伤患者，术前糖的预处理在代谢状态调节和主观感受改善方面可能具有更加积极的意义。同时研究证实ERAS流程的实施实际上是减少了护理人员的工作强度，更加有利于医患关系的改善。