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类风湿关节炎的合理治疗

2018-07-28 来源:六安风湿  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:胸腔积液:20%患者可出现,多为单侧,多发生在病程长、RF水平高、具有类风湿结节的患者。胸水量一般少量,与RA关节炎活动不呈正比。

类风湿关节炎(RA)的分类:全身性RA,长病程伴有关节外表现的RA,长病程无关节外表现的RA,短病程RA,恶性(进展性)RA,老年型RA。

1.全身性RA

(1)改变病情抗风湿药:MTX是RA的首选药物,还包括来氟米特,柳氮磺吡啶,羟氯喹和氯喹。

(2)糖皮质激素:小剂量,短教疗程根据系统症状给予中到大量GC,症状缓解后递减。

(3)非甾体类抗炎药:镇痛抗炎,是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情。

(4)生物制剂靶向治疗:TNF-a等。

(5)植物制剂:雷公藤总苷等。

(6)病情严重时可联用免疫球蛋白

2.长病程伴有关节外表现的RA

常见重要RA关节外并发症诊治

(1)间质性肺病(ILD)

常见类型:网格影伴蜂窝肺,毛玻璃样变,机化性肺炎

RA并发ILD治疗

网格影伴蜂窝肺:小剂量糖皮质激素(≤15mg/d),CTX口服(50-100mgqod),雷公藤多甙。预后差,易感染,死亡率高

毛玻璃样变:糖皮质激素(1mg/kg/d),CTX,AZA,HCQ等,预后相对较好

机化性肺炎:激素(1mg/kg/d)有效,如无效加用CTX

肿瘤坏死因子拮抗剂疗效不确切

(2)RA并发胸腔、心包积液

胸腔积液:20%患者可出现,多为单侧,多发生在病程长、RF水平高、具有类风湿结节的患者。胸水量一般少量,与RA关节炎活动不呈正比。

心包积液:30%RA患者可出现,多数无症状,极少发生心包填塞。

治疗:MTX+HCQ

(3)类风湿血管炎

治疗:激素,CTX有效。预后不良。

(4)类风湿肾病

淀粉样变性:死亡率高,是终末期肾病的主要原因。联合使用免疫抑制剂以阻止病情进展、减少透析风险

IgA肾病和系膜型肾小球肾炎:糖皮质激素联合CTX,环孢素,硫唑嘌呤

间质性肾炎:停用可疑药物

(5)Felty综合征

治疗:P(0.25-0.5mg/kg/d)+MTX+HCQ,G-CSF有效,生物制剂疗效不确切。脾切除术后80%患者中性粒细胞立即改善,但不显著减少感染发生率。

3.长病程无关节外表现的RA

自发缓解没有可能,病程易长久迁延,持续进展导致骨破坏,致残,关节外累及多见。生物制剂长期使用存在限制(感染,疗效)。

临床常用联用方案:MTX+SASP+HCQ、MTX+LEF、LEF+SASP、MTX+SASP;

本着权衡“利弊关系”,糖皮质激素治疗应该限制在“最低的有效剂量、最短的治疗时间”-2015年ACR关于RA治疗指南

2013年EULAR指南第7条:考虑将最长不超过6个月的低剂量激素治疗作为初始治疗策略(与一种或多种DMARD联合使用)的一部分,但在临床允许的情况下应尽快减停激素。

4.短病程RA

MTX是大多数RA患者的首选治疗。单药DMARD治疗含义:单药多数是指MTX,但也可以是SSZ、HCQ或LEF

短病程RA可选择的治疗方案:

1.DMARD单药治疗+短期糖皮质激素(单药治疗着眼于部分对MTX存在治疗缓解可能者)

2.联用传统DMARD+短期糖皮质激素

3.TNF拮抗剂(恩利,强克)+MTX(联合或不联合激素)

4.非TNF拮抗剂+MTX(联合或不联合激素)

5.恶性(进展性)类风湿关节炎

约10%的患者在起病半年内关节病变迅速发展,变形甚至毁损,称为恶性RA。

多个大、中、小关节肿胀压痛,ESR,CRP,PLT均显著升高,CCP抗体高水平。

以下可能对恶性RA有效

Tofacitinib、赛妥珠单抗、戈利木单抗、阿巴西普、利妥昔单抗

6.老年型RA

65岁以后起病,急性起病,大关节累及,关节破坏明显但畸形者相对较少。

ESR,CRP显著升高,CCP抗体和RF阳性率≤50%,RF一旦阳性则滴度很高。

血清阴性EORA(预后良好)与PMR有时难以鉴别。

EORA的治疗等同于成人RA。既要高度关注DMARDs对EORA患者的副作用,也要关注因担心DMARDs毒副作用带来的治疗不足。

EORA生物制剂较少使用,联用DMARDs风险较大。

NSAIDS:COX-2(塞来昔布)相对安全,但长期使用注意心血管事件。

小剂量激素(≤10mg/d),安全有效,关注骨质疏松

MTX:5mg/kw起始,数周后增至7.5mg/kw,一旦出现骨髓,肝脏等毒性可能致命。

 

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