类风湿关节炎(RA)的分类:全身性RA,长病程伴有关节外表现的RA,长病程无关节外表现的RA,短病程RA,恶性(进展性)RA,老年型RA。
1.全身性RA
(1)改变病情抗风湿药:MTX是RA的首选药物,还包括来氟米特,柳氮磺吡啶,羟氯喹和氯喹。
(2)糖皮质激素:小剂量,短教疗程根据系统症状给予中到大量GC,症状缓解后递减。
(3)非甾体类抗炎药:镇痛抗炎,是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情。
(4)生物制剂靶向治疗:TNF-a等。
(5)植物制剂:雷公藤总苷等。
(6)病情严重时可联用免疫球蛋白。
2.长病程伴有关节外表现的RA
常见重要RA关节外并发症诊治
(1)间质性肺病(ILD)
常见类型:网格影伴蜂窝肺,毛玻璃样变,机化性肺炎
RA并发ILD治疗
网格影伴蜂窝肺:小剂量糖皮质激素(≤15mg/d),CTX口服(50-100mgqod),雷公藤多甙。预后差,易感染,死亡率高
毛玻璃样变:糖皮质激素(1mg/kg/d),CTX,AZA,HCQ等,预后相对较好
机化性肺炎:激素(1mg/kg/d)有效,如无效加用CTX
肿瘤坏死因子拮抗剂疗效不确切
(2)RA并发胸腔、心包积液
胸腔积液:20%患者可出现,多为单侧,多发生在病程长、RF水平高、具有类风湿结节的患者。胸水量一般少量,与RA关节炎活动不呈正比。
心包积液:30%RA患者可出现,多数无症状,极少发生心包填塞。
治疗:MTX+HCQ
(3)类风湿血管炎
治疗:激素,CTX有效。预后不良。
(4)类风湿肾病
淀粉样变性:死亡率高,是终末期肾病的主要原因。联合使用免疫抑制剂以阻止病情进展、减少透析风险
IgA肾病和系膜型肾小球肾炎:糖皮质激素联合CTX,环孢素,硫唑嘌呤
间质性肾炎:停用可疑药物
(5)Felty综合征
治疗:P(0.25-0.5mg/kg/d)+MTX+HCQ,G-CSF有效,生物制剂疗效不确切。脾切除术后80%患者中性粒细胞立即改善,但不显著减少感染发生率。
3.长病程无关节外表现的RA
自发缓解没有可能,病程易长久迁延,持续进展导致骨破坏,致残,关节外累及多见。生物制剂长期使用存在限制(感染,疗效)。
临床常用联用方案:MTX+SASP+HCQ、MTX+LEF、LEF+SASP、MTX+SASP;
本着权衡“利弊关系”,糖皮质激素治疗应该限制在“最低的有效剂量、最短的治疗时间”-2015年ACR关于RA治疗指南
2013年EULAR指南第7条:考虑将最长不超过6个月的低剂量激素治疗作为初始治疗策略(与一种或多种DMARD联合使用)的一部分,但在临床允许的情况下应尽快减停激素。
4.短病程RA
MTX是大多数RA患者的首选治疗。单药DMARD治疗含义:单药多数是指MTX,但也可以是SSZ、HCQ或LEF
短病程RA可选择的治疗方案:
1.DMARD单药治疗+短期糖皮质激素(单药治疗着眼于部分对MTX存在治疗缓解可能者)
2.联用传统DMARD+短期糖皮质激素
3.TNF拮抗剂(恩利,强克)+MTX(联合或不联合激素)
4.非TNF拮抗剂+MTX(联合或不联合激素)
5.恶性(进展性)类风湿关节炎
约10%的患者在起病半年内关节病变迅速发展,变形甚至毁损,称为恶性RA。
多个大、中、小关节肿胀压痛,ESR,CRP,PLT均显著升高,CCP抗体高水平。
以下可能对恶性RA有效
Tofacitinib、赛妥珠单抗、戈利木单抗、阿巴西普、利妥昔单抗
6.老年型RA
65岁以后起病,急性起病,大关节累及,关节破坏明显但畸形者相对较少。
ESR,CRP显著升高,CCP抗体和RF阳性率≤50%,RF一旦阳性则滴度很高。
血清阴性EORA(预后良好)与PMR有时难以鉴别。
EORA的治疗等同于成人RA。既要高度关注DMARDs对EORA患者的副作用,也要关注因担心DMARDs毒副作用带来的治疗不足。
EORA生物制剂较少使用,联用DMARDs风险较大。
NSAIDS:COX-2(塞来昔布)相对安全,但长期使用注意心血管事件。
小剂量激素(≤10mg/d),安全有效,关注骨质疏松。
MTX:5mg/kw起始,数周后增至7.5mg/kw,一旦出现骨髓,肝脏等毒性可能致命。
用于: 1.缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状; 2.治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等; 3.急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等; 4.对成人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥9.5本品用于对潜在严重副作用小的药物应答不满意的以下疾病:类风湿关节炎,青少年慢性关节炎,盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮,以及又阳光引发或加剧的皮肤病变。
健客价: ¥28在决定使用本品前,应仔细考虑本品和其他治疗选择的潜在利益和风险。根据每例患者的治疗目标,在最短治疗时间内使用最低有效剂量(见[注意事项]-警告)。 (1)用于缓解骨关节炎的症状和体征。 (2)用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征。 (3)用于治疗成人急性疼痛。(见[临床试验])
健客价: ¥38.5用于治疗类风湿关节炎,盘状和系统性红斑狼疮,青少年慢性关节炎,由阳光引发或加剧的皮肤病变。
健客价: ¥50活动性类风湿关节炎。
健客价: ¥211本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥3.5用于: ①缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状; ②治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等; ③急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等; ④对成人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥6在决定使用本品前,应仔细考虑本品和其他治疗选择的潜在利益和风险。根据每例患者的治疗目标,在最短治疗时间内使用最低有效剂量(见[注意事项]-警告)。 (1)用于缓解骨关节炎的症状和体征。 (2)用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征。 (3)用于治疗成人急性疼痛。(见[临床试验])
健客价: ¥105补肾通络,祛风除湿。主治类风湿关节炎属风湿痹阻兼肾虚证。症见关节肿胀疼痛,屈伸不利,晨僵,关节压痛,关节喜暖畏寒,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细。
健客价: ¥103用于: 1.缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状; 2.治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等; 3.急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等; 4.对成 人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥4.8用于类风湿关节炎的症状治疗、疼痛性骨关节炎(关节病、退行性骨关节病)的症状治疗。
健客价: ¥101、用于治疗重金属中毒、肝豆状核变性(Wilson病)。 2、也用于其他药物治疗无效的严重活动性类风湿关节炎。
健客价: ¥1801.缓解类风湿关节炎、骨关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状;2.治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎肌痛及运动后损伤性疼痛等;3.急性的轻、中度疼痛;4.对成人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥3用于骨性关节炎;风湿、类风湿关节炎;骨折。
健客价: ¥17适用于成人类风湿关节炎,有改善病情作用。
健客价: ¥581.缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状; 2.治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等; 3.急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等; 4.对成人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥1.5适用于成人类风湿关节炎,有改善病情作用。
健客价: ¥39温肾、壮阳、益精、祛风湿。用于肾阳虚,症见神疲乏力,腰膝酸软,少腹阴器发凉,精冷滑泄,肢冷尿频,性欲低下,功能性勃起功能障碍等。亦可用于改善类风湿关节炎肾阳不足、风寒痹阻证引起的关节疼痛、肿胀症状。
健客价: ¥159本品为吲哚乙酸类非甾体抗炎药,适用于; 1.关节炎,可缓解类风湿关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱性炎及赖特(Reiter)综合症等的症状,使疼痛和肿胀减轻,及关节活动功能改善,但不能控制疾病过程的进度; 2.痛风,可用于缓解急性通风性关节炎的疼痛及炎症,但不能纠正高尿酸血症,不适用于慢性痛风的长期治疗; 3.滑囊炎、肌腱炎及肩周炎等非关节软组织炎症,在应用一般药无效时可试用; 4..高热的对
健客价: ¥5藏医:活血化瘀,消炎止痛。用于痛风、风湿、类风湿关节炎、热性“冈巴”、“黄水”病变引起的关节肿痛、扭挫伤肿痛、皮肤瘙痒、湿疹。 中医:活血化瘀、消肿止痛。用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、急慢性扭挫伤、肩周炎引起的关节、肌肉肿胀疼痛及皮肤瘙痒、湿疹。
健客价: ¥26用于缓解下列疾病的症状和体征。骨关节炎(退行性关节病变);类风湿关节炎;疼痛症状。本品可用于以上疾病急性发作的治疗。也可用于以上疾病的长期治疗。
健客价: ¥101.缓解类风湿关节炎、骨关节炎。脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作期或持续的关节肿痛症状。 2.各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎肌痛及运动后损伤性疼痛等。 3.急性的轻、中度疼痛,如手术、创伤、劳损后等的疼痛,原发性痛经、牙痛、头痛等。
健客价: ¥121.缓解类风湿关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎、风湿性关节炎等急性发作期或持续性的关节肿痛症状;2.各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、肌痛及运动后损伤性疼痛等;3.急性的轻、中度疼痛发性痛经,牙痛,头痛等。
健客价: ¥23① 缓解类风湿关节炎、骨关节炎各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状; ② 各种软组织风湿性疼痛,如肩痛及运动后损伤性疼痛等;③ 急性的轻、中度疼痛如:原发性痛,牙痛,头痛等。
健客价: ¥8.5