类风湿关节炎二十年回顾

类风湿关节炎二十年来变化是巨大的，无论是诊断标准，治疗还是认识都是一样有巨大变化的。 1、发病机制： 在这二十年中人们逐渐发现类风湿关节炎的发病过程为环境因素、遗传因素、微生物/感染、性激素等因素导致免疫应答，然后发生临床症状，基因学研究进展从1978年以来发现目前已知>100个基因与类风湿遗传易感相关，尤其是从2008年来至今学者发现数十种基因与RA遗传易感相关。 2、分类标准： ACR1958年RA的分类标准： （1）晨僵； （2）至少一个关节活动时疼痛或有压痛； （3）至少有一个关节肿胀； （4）至少在3个月内出现另一个关节肿胀； （5）对称性关节肿胀，同事侵及两侧的同一个关节，远端指间关节受累不能计入此项标准； （6）骨隆起部分、关节伸侧或者关节附近的皮下结节； （7）X线所见RA的典型表现，退行性改变不能除外RA的诊断； （8）类风湿因子阳性； （9）滑液中黏蛋白凝固不佳； （10）具体下属滑膜病理学改变中3个或者多个：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生几呈栅栏状；明显的慢性炎症细胞侵润几形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；细胞成灶状坏死； （11）皮下结节的组织病理学改变应显示中央区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞，及最外层的纤维素沉积和慢性炎症细胞侵润。 罗马1961年的RA分类标准： （1）晨僵； （2）大于等于1个关节疼痛或有压痛； （3）大于等于1个关节肿胀； （4）大于等于2个关节肿胀； （5）对称性关节肿胀； （6）类风湿结节； （7）放射学异常； （8）类风湿因子阳性，以上大于等于3条可能为RA，大于等于7条为典型RA。 ACR1987年RA分类标准： （1）晨僵至少1小时大于等于6周； （2）多关节炎，14个关节区中大于等于3个同时肿胀或积液大于等于6周； （3）手关节炎，腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀大于等于6周； （4）对称性关节炎大于等于6周； （5）皮下结节； （6）X线，手和腕关节的X线改变； （7）类风湿因子阳性，具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%。 ACR/EULAR2010年RA分类标准： 1个中大关节受累0分，2-10个中大关节受累1分，1-3个小关节受累2分，4-10个小关节受累3分，大于10个至少1个为小关节受累5分； RF或ACPA抗体均阴性0分，RF或ACPA抗体至少1项低滴度阳性2分，RF或ACPA抗体至少1项高滴度阳性3分； 滑膜炎持续小于6周0分，大于6周1分； CRP或ESR均正常0分，CRP或ESR增高1分。 以上分数累加大于等于6分可诊断RA，其中受累关节数不包括DIP、第一腕掌和第一跖趾关节，中大关节包括肩、肘、髋、膝、踝关节，小关节包括腕关节、MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节，高于正常3倍以上为高滴度。 我国2012年E-RA分类标准： （1）晨僵大于等于30分钟； （2）多关节炎：14个关节区至少3个以上部位的关节炎； （3）手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀； （4）类风湿因子阳性； （5）抗CCP抗体阳性，大于等于3条可诊断RA，其中14个关节区包括双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节，ERA标准加其它标志物可提高敏感性和特异性。 3、治疗策略： 二十年来RA治疗药物1990年为标志年，1990年开始应用免疫抑制剂，2002年开始应用生物制剂Anti-TNF，至今出现白介6，白介17等生物制剂及托法替布，治疗策略的转变：1970年和以前单药DMARDs，对症，1980年DMARDs单药或联合，1990年生物制剂早起联合DMARDs，2000年达标控制、生物制剂，2010-2017深度缓解。 ACR/EULAR的RA治疗指南/推荐的比较：1996年羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、青霉胺，2002年加上来氟米特，2008年去掉硫唑嘌呤、青霉胺加上米诺环素、生物制剂，2012年较2008年无太大变化，2016年原基础上主要加用靶向药物和生物类素。 EULAR2016RA治疗建议： 首要原则 A.病人和医生共同决策； B.治疗以疾病活动度及其他因素为依据； C.治疗RA应为风湿免疫科医生； D.患者用药要充分考虑个体化、医疗及社会成本。 推荐 （1）一旦RA诊断成立应尽快开始DMARDs治疗； （2）每个病人的治疗均应以持续缓解或低疾病活动度作为目标； （3）对病情活动的病人应密切监测病情（每1-3个月评估）；起始治疗时间至多达3个月疾病无改善或6个月未达到治疗目标，应调整治疗方案； （4）甲氨蝶呤应作为一线治疗策略的一部分； （5）对使用甲氨蝶呤存在禁忌（或早期不耐受）的病人，应考虑来氟米特或柳氮磺吡啶作为一线治疗策略的一部分； （6）在起始治疗或更换csDMARDs时可以考虑根据病人情况选择不同剂量方案及给药途径的短程糖皮质激素治疗，但在临床允许的情况下应尽快减量； （7）如果首选使用的csDMARD策略未能达到治疗目标，在无预后不良因素情况下，可以考虑选择其他DMARDs治疗； （8）如果首选使用的csDMARD策略未能达到治疗目标，且存在预后不良因素，应考虑加用bDMARD或者tsDMARD；现行的方法是开始bDMARD治疗； （9）bDMARDs和tsDMARDs应与一种csDMARDs联合使用；对于无法使用csDMARDs作为联合用药的病人，IL-6抑制剂和tsDMARDs可能优于其他bDMARDs； （10）如果一种bDMARD或tsDMARD治疗失败，应考虑选用另外一种bDMARD或tsDMARD治疗；如果是一种TNF抑制剂，则考虑其他机制的药物； （11）用后仍持续缓解的病人，可考虑bDMARDs减量，尤其当治疗方案中有联合应用一种csDMARD时； （12）如果病人病情持续缓解，可以考虑csDMARD减量。 与欧美的风湿指南推荐相比，我国APLAR的RA治疗推荐可能更适合中国的RA治疗，APLAR的RA策略要有好的理念和策略，应早期、积极、个体化，同时要应用药物和适当方法包括传统DMARDs、生物制剂、免疫抑制剂、激素、其它治疗NSAIDS和植物药达到缓解，要达到完全缓解和生活质量改善的目的。