不可忽视类风湿关节炎的颈椎受累

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种以慢性滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫病。本病可进行性侵蚀和破坏关节，导致关节畸形及功能丧失。目前，临床医师更多地关注手、足小关节等外周关节的受累，而对中轴关节，尤其是颈椎受累的重视程度不够。

1.颈椎受累应引起关注和重视

众所周知，RA的病情评估体系中未含颈椎受累的相关内容，但其颈椎受累（尤其是寰椎和枢椎）并非少见。国外研究报道，RA的颈椎受累可达9%~88%。约25％的RA患者在病程早期即有颈椎的受累（最早在发病3个月），随着疾病的发展，最终有60%~70％的患者出现颈椎受累。甚至有研究认为，颈椎是仅次于手足小关节的RA好发部位。RA患者的颈椎受累可能与种族背景相关。曾有对照研究显示，马来西亚RA患者较英国RA患者更易出现颈椎和腕关节受累，国内虽不乏RA的颈椎受累个案报道及临床分析，但缺乏大样本研究，我们初步统计的发生率仅为11.6%，这是否与漏诊或不同种族相关，还有待于进一步研究。

临床最常见的RA颈椎受累类型为上段颈椎受累，即寰枢半脱位和不稳。寰枢半脱位以向前脱位较为常见，其次为侧向脱位和齿状突垂直脱位。下段颈椎受累和其他椎体受累均较少出现，且多见于疾病晚期，表现为多个颈椎前突畸形。颈椎受累可压迫神经、脊髓、延髓和血管，出现相应的并发症，严重者导致死亡，如齿状突垂直脱位可导致脑干受损而死亡，故应对其充分重视。

2.充分认识颈椎受累的危险因素

充分认识RA颈椎受累的危险因素，有利于早期诊断和监测病情。其危险因素与病程、起病年龄、治疗方式和病情严重程度等相关，主要包括：（1）病程长；（2）45岁前发病；（3）治疗起始时间较晚，治疗过程中长期使用激素；（4）病情严重如类风湿结节、手足小关节进行性破坏、类风湿因子阳性及C-反应蛋白高等。

3.颈椎受累的临床表现多样

RA的颈椎受累症状多，以颈痛最常见（多为C2神经根支配区疼痛），向枕部放射，也可放射至颈部、眼部、肩胛部及背部，疼痛为间歇性，局部制动后疼痛可得到缓解，可伴颈部活动受限。当RA的颈椎受累累及神经时，可出现相应的神经损伤症状。不同的类型颈椎脱位所导致的神经损伤不同。前环枢间距>3mm，后环枢间距<14mm或垂直脱位，特别是合并任何程度的寰枢椎前脱位，及下段椎管直径<14mm时，更易出现神经并发症。

需要注意的是，无颈椎受累症状的RA患者，并不能排除颈椎受累的可能，因患者的症状体征与放射学损伤程度并无明显相关性。部分预后较差的类型，若无任何干预，50%一年内死亡，许多无症状RA的颈椎受累患者也需外科手术治疗。

4.正确的影像学检查有助于诊断

影像学检查作为诊治RA的颈椎受累有着举足轻重的作用。首选颈椎开口位、中立侧位和屈侧位X线片。阅片时应着重关注不同体位X线片下的齿状突前缘与寰椎前弓后缘距离，即寰齿前间距。寰齿前间距正常值为任何姿势下成人<3mm，儿童<5mm，颈部屈伸变动范围<1mm。当成人寰齿前间距>3mm应考虑寰枢椎不稳。在观察寰齿前间距的变化值时，应多体位观察，如中立侧位片寰齿前间距正常，而屈侧位大于3mm，也考虑寰枢椎不稳。另外，通过颈椎开口位可清晰显示枢椎齿突，对C1和C2垂直脱位的意义较大。

齿状突垂直脱位是寰枢半脱位的一种类型。寰枢关节侧位解剖图上，硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线称为chamberlain线，正常者齿突低于或等于此线,若高于3mm以上，即为齿状突垂直脱位。垂直脱位程度的判定在X线侧位片上有多种测量方法，常用的有McRae法和McCregor法。但在RA患者中，因齿突常因骨质吸收而变短，以上两种方法常不能准确反映颅骨下沉的程度，因此在检验RA患者颈椎受累情况时，比较推荐另外两个测量方法：Ranawat法和Red-lund-Johnell法。X线片的各种测量方法均有其局限性，因投照角度等原因导致误差较大，一般主张多种方法联合应用。

MRI最有利于了解有无脊髓和延髓受压，有无椎管狭窄。CT片则能更直观地显示前环枢间距，最有利于了解旋转半脱位和侧向脱位情况。当遇到以下情况，推荐行MRI或CT进一步检查：（1）X线片检查结果不明确；（2）临床症状与X线片表现不相符合；（3）X线片明显异常，需手术治疗。

5.治疗随受累方式的不同而有差别

RA引起的任何脊髓受压，均应尽早手术治疗，以减少其并发症。RA所致的寰枢关节半脱位应根据能否复位，选择不同手术类型。能复位者提示椎体不稳，选用枕颈固定术，不能复位者应做重建CT判断寰枢关节是否为骨性融合，对已骨性融合需做经口松解术，而尚未骨性融合经全麻牵引实验仍不能复位者，需做经口松解或腹侧减压术加固定术。RA的下段颈椎受累以保守治疗为主，少数脊髓或神经根压迫者可选择手术治疗。

6.加强类风湿关节炎颈椎受累的研究

类风湿关节炎的颈椎受累一直不乏学者关注，早在1976年，就有学者就44例RA患者的颈椎病理行对照研究发现，与对照组相比，RA患者的寰枢、寰枕和颈椎椎间关节更多地出现强直、软骨联合、韧带联合、骨侵蚀及滑膜充血。目前比较公认的是，RA颈椎受累与慢性滑膜炎侵蚀颈椎相关，寰枢关节的滑膜组织增生引起横韧带松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀，导致寰枢椎的半脱位。枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀，枢椎受破坏可引起关节塌陷和颅骨下沉，压在上段颈椎上，可导致齿状突垂直脱位。

关于RA的颈椎受累的研究资料仍显匮乏，尚缺乏大规模的前瞻性研究，不少患者仍处于颈椎脱位、不稳、畸形及过早死亡的危险之中，故应加强RA患者颈椎受累的发病、预防、诊疗及管理监测等的研究。同时，应重视RA的颈痛和枕骨下区痛等颈椎受累的症状，积极行颈椎放射学检查；对于无颈椎受累症状、但病程超过2年的RA患者，也应行颈椎X线片，以后每隔2~5年摄片一次，以及早发现RA的颈椎受累，改善预后。