骨科基础|骨质疏松性骨折的治疗新进展

　　骨科基础|骨质疏松性骨折的治疗新进展

　　骨质疏松症是一种以骨强度下降，使骨折风险增加的骨骼疾病。骨强度是骨密度和骨质量的综合反映。

　　正常骨

　　骨质疏松

　　骨质疏松常见的骨折

　　桡骨远端骨折

　　椎体压缩骨折

　　髋部骨折

　　其他部位的骨折

　　特点及治疗难点

　　患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症。

　　内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收。

　　骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。

　　卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大。

　　致残率、致死率较高。

　　再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再发骨折达20%。

　　治疗原则

　　复位

　　固定

　　功能锻炼

　　抗骨质疏松治疗

　　外科治疗

　　骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。

　　应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。

　　诊断及鉴别诊断

　　病史、症状和体征：

　　有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。

　　影像学检查

　　普通X线：

　　摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节。

　　除了有骨折征象外，还有骨质疏松的表现。

　　椎体压缩性骨折时，有楔形变或双凹征，部分可表现为椎体内正空征

　　假关节形成

　　CT：

　　移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三维成像。

　　为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等。

　　MRI：

　　可诊断隐匿性骨折

　　可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高信号。

　　骨扫描：

　　适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。

　　BMD检测：

　　拟诊为骨质疏松性骨折的患者，在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行。

　　正常：T值≥-1

　　骨量减少：-2.5<T值<-1

　　骨质疏松：T值≤2.5

　　严重骨质疏松：T值≤-2.5

　　伴有一处或多处非暴力性骨折

　　实验室检査

　　常规术前检查，必要时检查血钙磷、24h尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等，有条件者可检查骨标志物。

　　治疗

　　（一）脊柱骨折

　　脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位。

　　85%有疼痛症状，

　　15%可以无症状。

　　胸腰段脊柱的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%。

　　骨质疏松性脊柱骨折的诊断主要依据患者的年龄、病史、和影像学检查来确立。外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸，X线、CT、MRI、骨密度检查。

　　压缩性骨折&爆裂性骨折：

　　爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者，可以手术进行神经解压、骨折复位、内固定以及融合

　　压缩骨折：

　　非手术治疗：如果椎体压缩程度较小、椎体高度丢失小于1/3、疼痛不剧烈者，可以采取非手术治疗，主要措施为卧床休息4-6周，然后支具外固定3月。

　　手术治疗：对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3、或为多节段骨折、疼痛明显者，可以考虑微创手术治疗。

　　经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP)和后凸成形（percutaneouskyphoplasty，PKP)术是目前建议采取的微创手术治疗手段，其适应症为疼痛性、椎体后壁没有破坏的椎体压缩性骨折，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动的目的。

　　PVP

　　（二）髋部骨折

　　髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡，20%的患者将在1年内再次骨折。

　　股骨转子间骨折

　　1、临床分型：Evans分型和AO分型。

　　2、手术治疗：

　　髄内固定：稳定型、不稳定型均可。

　　髄外固定：主要适用于稳定型骨折。

　　人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松，粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定；或骨折伴有髋关节疾病、陈旧性骨折。

　　股骨颈骨折治疗：

　　1、临床分型：GardenI型和II型为无移位的股骨颈骨折、III型及IV型为有移位的股骨颈骨折。

　　2、手术治疗：

　　空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。

　　动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。

　　髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。

　　（三）桡骨远端骨折

　　临床分型：近年来AO分型应用更为广泛。

　　非手术治疗：

　　对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折。

　　手术治疗：

　　对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10度、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。

　　手术方式：

　　1.经皮撬拔复位克氏针内固定。

　　2.切开复位锁定加压接骨板（LCP)内固定。

　　3.外固定支架

　　4.桡骨远端骨折髓内钉

　　（四）桡骨近端骨折

　　临床分型：最广泛Neer分型

　　非手术治疗：无移位、轻度移位或不能耐受麻醉、手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗。

　　手术治疗：

　　有移位骨折，早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏钉、锁定接骨板固定、髓内钉固定等。

　　人工肱骨头置换术：高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者。

　　术后肩关节应进行早期功能锻炼。