荐读：胫骨远端骨折ORIF并发症和预后因素！

　　荐读：胫骨远端骨折ORIF并发症和预后因素！

　　胫骨远端骨折是影响关节面的严重骨折，常常高度粉碎且累及关节面，需手术治疗，且术后影响软组织或骨骼的并发症较多。我们必须做好解剖复位来恢复骨折关节面，以达到恢复功能的目的，同时处理软组织也很重要。对骨折切开复位内固定术能影响预后的变量因素仍存在一些争议：比如是一期手术复位内固定（<48h），还是先行外固定待软组织愈合后再行延迟手术。

　　本研究目的是评估哪些因素能影响胫骨远端端骨折切开复位固定术后功能预后和并发症。

　　病例与方法

　　收集2011年1月至2015年12月某医院行胫骨远端骨折切开复位内固定术的患者，共94例，其中92例患者获得随访至少1年（平均3.3年，范围1-5年）。无水肿、水泡的患者于48小时内手术；否则一期外固定后延迟手术。患者行一期手术还是延迟手术取决于软组织情况。

　　治疗策略：

　　根据患者的皮肤情况分别选择前内侧、前外侧及经皮固定。切开复位的患者根据单独内侧板、单独外侧板或双钢板分别分为三组。所有钢板均采用微创锁定加压固定系统。腓骨在外侧应用外固定的同时，也采用这种6孔钢板固定，目的是维持胫骨复合体的长度和腓骨的正常旋转。外固定转为内固定的时间一般为6.7天（范围为2-21天）。

　　复位水平优秀和良好的标准位骨折间隙<2mm和>2mm，间隙大小可以从术后影像片上测出。术前影像片发现干后端大块皮质骨缺损时进行植骨，术后制动1-2周以保护软组织及控制水肿。术后12周可部分承重。

　　影响因素评估：

　　记录影响软组织和骨质的并发症。早期创伤后踝关节骨关节炎根据Kellgren-Lawrence进行评估（表一）。

　　表一早期创伤后踝关节骨关节炎非承重踝关节的影像片▼

　　根据美国骨科足踝协会评分标准进行评估，这些损伤引起的僵硬对踝关节总体评分影响很大，我们将评分结果分为优秀（>90）、良好（80-90）、一般（70-80）和差（<70）（图1-2）。将变量对功能预后和并发症的影响进行评估，将变量通过评分公式进行量化成表格（表二）。

　　图1（A-K）开放性胫骨远端骨折。44岁男性，意外致右踝创伤，急诊科置入外固定架，15天后行切开复位内固定术，结局良好：（A）胫骨远端骨折正位片；（B）骨折侧位片；（C）外固定后正位片；（D）外固定后侧位片；（E）术后横向CT扫描；（F）术后矢状面CT扫描；（G）术后冠状面CT扫描；（H）术后正位片；（I）术后侧位片；（J）术后5年正位片；（K）术后5年侧位片。

　　图2（A-M）闭合性胫骨远端骨折。54岁男性7m高处坠落致右踝钝性创伤，急诊科置入外固定架，9天后行切开复位内固定术，术后效果差，15个月后发现早期术后踝关节骨性关节炎需行踝关节融合：（A）胫骨远端闭合性骨折正位片；（B）骨折侧位片；（C）外固定后正位片；（D）外固定后侧位片；（E）CT三维重建；（F）切开复位术后正位片，对位不良；（G）切开复位术后侧位片；（H）15个月后发现早期术后踝关节骨性关节炎的正位片；（I）15个月后发现早期术后踝关节骨性关节炎的侧位片，需行踝关节融合；（J）关节融合术后正位片；（K）关节融合术后侧位片；（L）融合术后2年正位片；（M）融合术后2年侧位片。

　　我们对定性数据和定量数据进行统计学分析，使用Cox多变量回归分析研究变量，p<0.05为有统计学意义。

　　表二本研究患者资料▼

　　结果

　　分析5年内行胫骨远端骨折切开复位内固定术的患者共92例，术后平均随访3.3年。

　　软组织发生并发症的患者中有12例感染（13.04%）（4例浅部感染，8例深部感染）、7例皮肤坏死（7.6%）、12例用皮瓣修复（13.04%）（8例开放性创面，4例闭合性创面）。12例皮瓣手术的患者中有1例为感染后骨不连，1例为腓骨后侧动脉损伤，2例因皮肤坏死需行皮瓣覆盖。

　　所有并发症中有10例骨不连（10.86%）（3例感染后骨不连[3.25%]）、12例早期创伤后踝关节骨关节炎（13.04%）其余并发症包括1例骨筋膜室综合症，2例复杂性区域综合症，1例腓肠神经损伤，1例腓神经深部神经痛，2例腓骨后侧动脉损伤；本研究中无一例患者行下肢截肢，23例患者因疼痛于切开复位内固定术后1.2年取出钢板，表三显示了研究中的变量相关性。

　　表三研究中变量间的关系。黑体P<0.05表示有统计学意义，其余NS表示无统计学意义。AOA=踝关节骨关节炎，HR=取出钢板，AOFAS=美国骨科足踝协会。▼

　　3.1皮肤坏死

　　我们发现皮肤坏死与手术前内侧切口有密切联系（P=0.021）（OR值4.2），这或许与腓骨内侧血供不足有关。我们也发现皮肤坏死与43C3类型的骨折有关（P=0.006），骨折越复杂、干骺端破碎越严重则皮肤坏死的几率越高。皮肤坏死与其他变量之间无明显相关因素。

　　3.2感染

　　术后感染与各变量之间无相关性。

　　3.3皮瓣

　　外固定的使用和皮瓣的应用之间存在相关性（P=0.011），我们认为接受外固定的患者通常软组织状态差。开放性骨折的患者应用皮瓣的几率更高（P=0.002），其余变量与皮瓣的应用无关。

　　3.4骨不连

　　开放性骨折（P=0.05）、应用前内侧板（P=0.035）、切开复位内固定术中需行骨移植的患者（P=0.05）发生骨不连的几率高。其余变量与骨不连的发生无关。

　　3.5早期创伤后踝关节骨关节炎

　　早期创伤后踝关节骨关节炎的发生与手术前内侧入路有关，与其他变量无关。

　　3.6美国骨科足踝协会

　　存在浅部和深度感染（P=0.017）、骨折类型复杂（43C3等）、需要骨移植（P=0.05）、取钢板（P=0.045）的患者，经美国骨科足踝协会评分会多数为一般（70-80）或差（<70）。其他变量与该评分无关。

　　讨论

　　胫骨远端骨折占所有骨折类型的1%，关于它的治疗方式仍存在争议。本研究中，我们对一些能够影响骨折切开复位手术的变量进行评估，分析了这些变量与并发症的发生和功能预后之间的关系。

　　研究中并发症包括感染（13.04%）、皮肤坏死（7.6%）、皮瓣转移（13.04%）、骨不连（10.86%）及早期创伤后踝关节骨关节炎（13.04%）。我们发现皮肤坏死与前内侧入路手术方式和43C3类型骨折有关，皮瓣的应用与外固定的使用有关。

　　开放性骨折应用皮瓣和发生骨不连的几率较高，前内侧板固定比后内侧板固定更易发生骨不连，切开复位内固定术中骨移植的患者比无骨移植的患者发生骨不连的几率高；前内侧入路手术与早期创伤后踝关节骨关节炎的发生有关。

　　美国骨科足踝协会对于存在感染、复杂性骨折、复位不完全、需行骨移植及术后需取出钢板的患者评分差（<70分）或一般（70-80分）。

　　解剖复位的水平是影响预后的最重要因素，本研究患者术后预后差或一般取决于有没有达到极佳复位水平。

　　骨折方式决定了手术方式的选取，本研究中，我们仅应用了前内侧入路、前外侧入路及经皮固定。经皮固定应用于简单性骨折，前外侧入路可改善软组织状态减少并发症，而若要固定腓骨中央部分则需增加其他入路。前内侧入路和后外侧入路增加了软组织发生并发症的几率，本研究发现应用前内侧入路后皮肤坏死和早期创伤后踝关节骨关节炎的发生几率高。

　　不论复位水平如何，骨折越复杂（43C3），预后越差。43C3的患者评分差或一般，且皮肤坏死的几率大。

　　我们发现开放性骨折发生骨不连的几率大，皮肤状况不好或皮肤缺损的患者术后需行皮瓣转移。外固定的应用与皮瓣转移的使用率有关，因为需行外固定的患者多数皮肤状况不佳，这与骨折方式有关。

　　本研究患者行一期手术（48小时内切开复位）和二期手术（伤后10天-3周切开复位），两组术后恢复情况无差异。

　　文献记载中，切开复位手术中行骨移植对预后作用不确定，但本研究发现骨移植的患者骨不连和预后差的几率更高。也许并不是由于骨移植，只是骨折方式造成了骨不连的发生（10.86%）和不良预后（9.7%）。使用负压能够改善软组织恢复，但我们并没有进行分析。

　　根据研究结果，我们可以得出一些可以改善胫骨远端骨折手术治疗效果的结论：

　　前内侧入路比前外侧入路更易发生皮肤坏死和创伤后踝关节骨关节炎；

　　内侧板比外侧板更易发生骨不连；

　　解剖复位的程度影响患者预后，43C3类型骨折与皮肤坏死和皮瓣的应用有关；

　　开放性骨折更易发生骨不连和皮瓣需求；

　　骨移植的患者骨不连和预后不良的发生率高；

　　感染和需要取出钢板的患者预后差；

　　使用外固定的患者对皮瓣的需求率高。

　　总之，前内侧入路比前外侧入路的皮肤坏死和早期创伤后踝关节骨关节炎的发生率高，内侧板比外侧板发生骨不连的几率高。