以"钟表"模型认识髋臼骨折Letournel-Judet分型

　　以"钟表"模型认识髋臼骨折Letournel-Judet分型

　　Letournel-Judet分型是目前临床应用最多的髋臼骨折分型[1]。此分型将髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两大类，简单骨折包括：后壁、后柱、前壁、前柱和横断骨折；复杂骨折包括："T"形骨折、后壁+后柱骨折、横断+后壁骨折、前柱+后半横断骨折和双柱骨折.但由于髋臼解剖结构不规则，髂骨翼至闭孔环不位于同一平面，且两者之间在空间上存在一定的角度，所以单一角度的X线片不能完整直观地显示髋臼骨折的全貌，而需同时拍摄骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片来整体分析髋臼骨折的类型。

　　髋臼骨折Letournel-Judet分型

　　在婴幼儿时期，髋臼由髂骨、坐骨、耻骨和三者之间的软骨围绕构成，随着年龄增长，软骨的骨化中心逐渐骨化，最终髂骨、坐骨和耻骨之间的软骨被坚硬的骨质代替，三部分形成一个完整的髋骨[2]。成年后，构成髋臼的髂骨、坐骨和耻骨骨质较厚，如同三个强有力的支柱，支撑着髋臼，但对于三者之间的交界区骨质较少，相对于髂骨、坐骨和耻骨较为薄弱，成为骨折形成的解剖基础。当髋臼受到外力冲击时，外力最先达到或超过交界区所能承受的临界值，致使这些区域最先发生骨折，故骨折多发生在髂骨、坐骨支、耻骨支之间的交界区（图2）。

　　髋臼钟表模型理论基础。红色、绿色、紫色代表髋臼中三个牢固的支柱，三者中每两者间为骨质薄弱区，易发生骨折

　　髋臼骨折形态复杂多变，且构成髋臼的髋骨为不规则骨，故髋臼骨折对于创伤骨科医生始终是一个巨大的挑战。髋臼骨折后，只有对其形态进行全面地判断，才能选择正确的治疗方案[3]。而年轻骨科医生对髋臼骨折的立体结构和Letournel-Judet分型理解较困难[4]，无法选择正确的治疗方案，所以我们通过对大量髋臼骨折患者的影像学资料进行对比分析，提出一种基于髋臼骨折Letournel-Judet分型的"钟表"模型的概念，以期帮助其理解Letournel-Judet分型。

　　由于在髋臼骨折Letournel-Judet分型中，在髋臼内简单骨折有两条骨折线，复杂骨折有三条骨折线，所以"钟表"模型理念是将髋臼内的骨折线模拟成表盘上的"时针"、"分针"和"秒针"，三条骨折线交点即为表盘中心（骨折中心），位于髋臼窝内；简单骨折为三针中两针重合的情况，故只有两条主要骨折线；复杂骨折为三针互不重合，分别代表三条不同的主要骨折线。复杂骨折中的双柱骨折较为特殊，其表盘中心（骨折中心）并不位于髋臼窝内，而是上移至臼顶区域的髂骨上，使髋臼关节面完全与髂骨断开。需要说明的是，由于髋臼骨折中的主要骨折线大部分不笔直，所以用"时针"、"分针"和"秒针"只是近似地比作骨折线走行方向。

　　一、简单骨折

　　指髋臼的一柱或壁部分或全部骨折。由于横断骨折只有一条骨折线，所以也列入简单骨折，包括后壁、后柱、前壁、前柱和横断骨折。

　　（一）后壁骨折

　　指局限于髋臼后缘的骨折，可发生在后壁的任何水平，常合并股骨头后脱位。闭孔斜位X线片可见后壁分离。此型髋臼骨折临床上最常见，约占所有髋臼骨折的26.04%[5]。

　　此类骨折可以理解为表盘中心（骨折中心）位于髋臼内，"时针"代表高位骨折线，"分针"和"秒针"重合，代表低位骨折线（图3）；两条骨折线均位于髂骨和坐骨之间。由于髂骨和坐骨之间的薄弱区面积较大，所以致使后壁骨折较其他类型骨折更容易发生。但此型骨折未影响髋臼的力学传导，对负重功能影响不大，而主要影响髋关节的稳定性。

　　后壁骨折的钟表模型，"时针"代表高位骨折线，"分针"和"秒针"重合，代表低位骨折线，三者均位于髂骨和坐骨之间的薄弱区

　　（二）后柱骨折

　　指后柱完全分离的骨折，骨折线通常在坐骨大切迹上方经髋臼顶、髋臼窝达坐骨，常合并股骨头后脱位。骨盆正位X线片可见髂坐线断裂，闭孔斜位X线片显示闭孔环及后壁线断裂，髂骨斜位X线片显示后柱在坐骨大切迹处骨折。

　　此类骨折可以理解为，表盘中心（骨折中心）位于髋臼内，"时针"位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，代表高位骨折线，并延伸至坐骨大切迹方向，"分针"和"秒针"重合构成低位骨折线，共同旋转，穿过闭孔环，延伸至坐骨和耻骨之间的薄弱区（图4）。两条骨折线位于坐骨与髂骨及耻骨之间，造成坐骨支与髂耻骨分离，高位骨折线旋转角度不同即构成后柱骨折块大小不同的骨折。

　　后柱骨折的钟表模型，"时针"为高位骨折线，位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，"分针"和"秒针"重合，组成低位骨折线，位于耻骨和坐骨之间的薄弱区

　　（三）前壁骨折

　　指局限于髋臼前缘的骨折，很少波及髋臼顶，有时合并股骨头前脱位。骨盆正位X线片有时可见髂耻线部分断裂，而髂前下棘和闭孔环未骨折。

　　此类骨折可以理解为，表盘中心（骨折中心）位于髋臼内，"时针"代表高位骨折线，"分针"和"秒针"重合构成低位骨折线，两条骨折线均位于髂骨和耻骨支之间的薄弱区，但髂骨和耻骨支的连接仍存在（图5）。由于髂骨和耻骨支之间角度较小，同时存在髋臼前倾角，所以前壁发生骨折的概率较小，并且骨折多不影响生物力学传导。

　　前壁骨折的钟表模型，"时针"代表高位骨折线，"分针"和"秒针"重合，组成低位骨折线，三者均位于髂骨和耻骨之间的薄弱区

　　（四）前柱骨折

　　指前柱完全分离的骨折，骨折线通常在耻骨下支中部向上经髋臼窝、方形区前方达髂嵴的任何一点，常合并股骨头前脱位。骨盆正位X线片可见髂耻线断裂，髂前上棘或髂嵴和耻骨支骨折。闭孔斜位X线片显示髂耻线在髂前上棘或髂嵴和耻骨支处断裂前移，髂骨斜位X线片显示后柱正常。

　　此类骨折可以理解为，表盘中心（骨折中心）位于髋臼内，"时针"代表高位骨折线，指向髂骨和耻骨之间薄弱区；"分针"和"秒针"重合为低位骨折线，在髋臼内经耻骨和坐骨之间的薄弱区，穿过闭孔，至耻骨下支（图6）。高位骨折线在髂骨和耻骨之间薄弱区不同方向旋转，形成前柱骨折块不同大小的骨折。

　　前柱骨折的钟表模型，"时针"代表高位骨折线，位于髂骨和耻骨之间的薄弱区，"分针"和"秒针"重合，组成低位骨折线，位于耻骨和坐骨之间的薄弱区

　　（五）横断骨折

　　指位于负重区至髋臼窝的横断骨折线，将髋骨分离为上方髂骨和下方坐、耻骨的一类骨折，常合并股骨头中心性脱位。骨折线与水平面呈不同角度，有的骨折线前部较高，有的后部较高。骨盆正位X线片可见髂耻线和髂坐线均在髋臼同一平面被横断；髂骨翼和闭孔环未骨折。

　　此类骨折可以理解为，位于髂骨和坐骨之间薄弱区的"分针"和"秒针"重合，与位于髂骨和耻骨之间薄弱区的"时针"组成一条近似180°的横向骨折线，将髋骨分离为上方髂骨和下方坐、耻骨.

　　横断骨折的钟表模型，"时针"所代表的骨折线位于髂骨和耻骨之间的薄弱区，而"分针"和"秒针"重合构成的骨折线位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，三者构成一条近似水平的骨折线

　　二、复杂骨折

　　指含有两种以上基本骨折形式的骨折，包括"T"形骨折、后柱+后壁骨折、横断+后壁骨折、前柱+后半横断骨折和双柱骨折。

　　（一）"T"形骨折

　　指在横断骨折的基础上又有一个纵行的骨折线通过髋臼窝下行而形成。垂直骨折线常呈斜形，有时向前下行，有时向后下行进入坐骨体。大多数的"T"形骨折有横断骨折的X线表现同时合并垂直的骨折线通过闭孔环，后柱为一个游离的骨块。

　　此类骨折可以理解为，横断骨折的演变，横断骨折中"分针"和"秒针"原本重合于髂骨和坐骨之间薄弱区，当"秒针"旋转至耻骨和坐骨之间薄弱区时，形成纵行向下的一条骨折线，穿过闭孔环，将闭孔环分成前后两部分，三条骨折线分别位于髂骨、坐骨、耻骨交界处薄弱区，此时三个支撑彼此互不相连（图8）。

　　"T"形骨折的钟表模型，"时针"代表的骨折线位于髂骨和耻骨之间的薄弱区，"分针"代表的骨折线位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，而"秒针"代表的骨折线位于耻骨和坐骨之间的薄弱区；三者分别位于不同的薄弱区内，将髋臼的三个支柱分开

　　（二）后柱+后壁骨折

　　骨折线经坐骨大切迹、髋臼顶、髋臼窝达坐骨，闭孔斜位X线片显示后壁骨折，骨折块移位，部分有股骨头后脱位。髂骨斜位X线片显示后柱骨折和前壁完整。

　　此类骨折可以理解为，后壁骨折中，已与"分针"重合的"秒针"继续旋转，直至转到耻骨和坐骨之间的薄弱区，而此时"分针"和"时针"仍位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，三者共同组成了后壁+后柱骨折（图9）。

　　后柱+后壁骨折的钟表模型。"时针"和"分针"位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，两者构成后壁骨折块，"秒针"位于耻骨和坐骨之间的薄弱区，与"时针"或"分针"构成了后柱骨折块

　　（三）横断+后壁骨折

　　除有横断骨折的特征外，闭孔斜位X线片可见髋臼后壁有骨折块。常合并股骨头后脱位，少数为中心性脱位。

　　和后柱+后壁骨折相似，"秒针"继续旋转，直至转到耻骨和髂骨之间的薄弱区，与"分针"形成近似180°的横断骨折线，而此时"分针"和"时针"仍位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，并组成后壁骨折线（图10）。

　　横断+后壁骨折的钟表模型。"时针"和"分针"位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，两者构成后壁骨折块，"秒针"位于耻骨和髂骨之间的薄弱区，与"时针"或"分针"构成一条横行的骨折线

　　（四）前柱+后半横断骨折

　　指髋臼前柱骨折合并髋臼后方的横断骨折。骨折线由髂前下棘向下通过髋臼窝至耻骨上支连接处，后半部分为横断的后柱骨折，通常无移位，位于后柱的下半。此型骨折的髋臼关节面与髂骨翼相连，闭孔环的后柱完整，是一种少见类型。

　　此类骨折可以理解为，前柱骨折中与"分针"重合的"秒针"继续旋转，至坐骨和髂骨之间的薄弱区，形成一条近似水平的骨折线，将后柱分成两部分，仅髋臼后上部分关节面与髂骨相连（图11）。此型骨折与"T"形骨折类似，三条骨折线分别位于三个不同的薄弱区，将三个支撑分离，但骨折线的走行方向不同。

　　前柱+后半横断骨折的钟表模型。类似于T型骨折，三针分别位于不同薄弱区内，将髋臼三个支柱分开

　　（五）双柱骨折

　　指前、后柱均存在骨折。髂耻线、髂坐线、髂前上棘或髂嵴、闭孔环均断裂，常合并股骨头中心性脱位。臼顶线断裂，负重区受累，髋臼关节面与髂骨翼分离。髂骨和髋臼骨折常呈粉碎性。臼顶的上方可见髂骨翼横断形成的"骨刺"，这是双柱骨折的X线特征。

　　此类骨折可以理解为，当前柱+后半横断骨折中"表盘中心"脱离髋臼窝至上方的髂骨时，"三针"也同时移向上方，"秒针"所代表的骨折线上移至髋臼上方，使髋臼关节面完全与上方髂骨分离，而之前位于髂骨和耻骨之间薄弱区的"时针"也上移至髂骨翼，造成髂骨骨折，最终形成双柱骨折，而位于髂骨区域内两骨折线的交点即形成"马刺征"（图12）。

　　双柱骨折的钟表模型。表盘中心脱离髋臼窝，移至髋臼窝上方，"时针"和"秒针"也随之上移，其代表的骨折线将髋臼的关节面与髂骨分离，两线在髂骨部位的相交处即为"马刺征"

　　总之，治疗髋臼骨折的首要任务就是判断骨折类型，这对于后期选择合适的手术入路和治疗方案至关重要。Letournel-Judet分型作为临床上最常用的髋臼骨折分型，对于每一位骨科医生理解记忆这一分型均十分重要，但对于不少年轻骨科医生很难做到。因此，我们提出的"钟表"模型的概念将Letournel-Judet分型中各类骨折比作不同时间点的钟表，这就使其变得更加形象生动，将每一类骨折的特点展现出来，帮助骨科医师进一步理解Letournel-Judet分型。