荐读：胫骨开放骨折，手术时机是否会影响治疗效果

　　荐读：胫骨开放骨折，手术时机是否会影响治疗效果

　　胫骨骨折是最常见的长骨骨折。胫骨开放骨折合并软组织和周围神经血管的损伤。需要通常多学科协作（骨科、整形外科和血管外科）进行完成。处理胫骨开放骨折时需要了解病史，清创和灌洗创面，对骨折进行临时或终末固定，全身使用抗生素预防感染等，以及根据具体情况进行软组织覆盖或修复血管损伤等。最常用的指导胫骨开放骨折治疗的分型是Gustilo-Anderson分型。

　　胫骨开放骨折有两大主要并发症：感染和骨不连。感染发生率为5%-50%，骨不连发生率为7%-60%。彻底清创和使用抗生素是预防感染的主要措施。1974年Patzakis进行前瞻性研究发现在治疗开放骨折时，使用头孢抗生素可以显著降低感染率（2.3%vs13.9%）。此外，开始使用抗生素的时间也非常重要。Patzakis和Wilkins进行研究发现伤后＜3小时和＞3小时时使用抗生素，在预防感染方面有显著的差异（4.7%vs7.4%）。

　　此外，彻底清创是治疗胫骨开放骨折的另一项主要措施。根据患者情况，可以进行多次清创，但是伤后首次清创的时间目前尚存在争议。1898年Friedrich通过动物实验，Robson通过临床实验研究建议在伤后6小时内就进行清创。Kindsfater和Jonassen建议在伤后5小时内进行清创。Pollak纳入315例高能量损伤导致的下肢损伤患者，发现＜24小时和＞24小时进行清创，其在感染的发生率方面无显著性差异。Weber等纳入736例患者进行前瞻性研究，也发现＜24小时和＞24小时清创，其深部感染的发生率无显著性差异。

　　胫骨开放骨折有多种固定方式。固定方式的选择受多种因素影响，包括：损伤机制，软组织是否完整覆盖，伤口是否严重污染，骨膜血运是否完好等。此外还需要考虑创伤评分和血流动力学状态，以及一系列的实验检查指标等，以确定选择合适的固定方式。胫骨开放骨折早期通常行外固定架固定。

　　而外固定架的整体愈合率为94%，感染发生率为16.2%。外固定架的主要并发症为：钉道松动、畸形愈合、骨不连以及固定失效等。基于以上因素，外固定架通常用作临时固定，如果情况允许，需要转换为内固定，包括：髓内钉（扩髓或不扩髓）和钢板固定。文献报道，扩髓髓内钉固定的愈合率为95%，非扩髓髓内钉的愈合率为97%，而感染发生率（扩髓和非扩髓）为6%-7%。由于钢板相关的并发症（骨髓炎发生率19%，内固定失效发生率12%）较高，所以钢板的使用率在逐渐降低。

　　目前建议在伤后6-8小时对胫骨开放骨折进行清创。之前本研究中心对58例胫骨开放骨折患者在＞24小时进行清创，伤后至清创的平均时间为29.7小时，深部感染率为29%。本研究通过分析临床资料，统计感染和骨不连的发生情况，希望对胫骨开放骨折的清创时间提供治疗建议。

　　研究方法

　　本研究为回顾性研究，1993年12月-2012年5月，共收集227例胫骨开放骨折患者的资料，伤后至清创的时间均＞24小时。研究的指标包括：伤后至首次清创的时间、开放骨折的Gustilo-Anderson分型、骨折固定的方式、骨折愈合率和感染的发生率等。

　　结果

　　Gustilo-AndersonI型、II型和III型患者，伤后24-48小时清创，其感染发生率分别为9%、15%和27%；Gustilo-AndersonI型、II型和III型患者，伤后48-72小时清创，其感染发生率分别为11%、20%和29%；Gustilo-AndersonI型、II型和III型患者，伤后72-96小时清创，其感染发生率分别为10%、15%和25%（见图1-图4所示）。伤后24-28小时清创和伤后48-96小时清创相比，两组间的感染率无显著性差异（P=0.984）。Gustilo-Anderson分型和感染率之间进行卡方检验分析发现Gustilo-Anderson分型越严重，感染率也越高（P=0.013，95%CI，1.90-1.94）。

　　Gustilo-AndersonI型和II型患者（不考虑伤后至首次清创的时间的前提下），扩髓髓内钉固定感染的发生率为14.9%（18/121）；22例患者采用非扩髓髓内钉固定，无一例发生感染；外固定架感染发生率为26.8%（11/41）；钢板固定感染率为0.05%（1/22）。Gustilo-AndersonI型和II型患者，分别采用髓内钉固定和外固定架固定，卡方检验分析发现外固定架感染率是髓内钉的2倍，具有统计学差异（P=0.027，95%CI，0.168-0.918）。

　　Gustilo-AndersonIII型患者（不考虑伤后至首次清创的时间的前提下），扩髓髓内钉固定感染率为50%（3/6）；2例患者采用非扩髓髓内钉固定，无一例发生感染；外固定架的感染率为23%（3/13）；1例患者行钢板固定，未发生感染。Gustilo-AndersonIII型患者，外固定架感染率低于髓内钉（23%vs37.5%），但是结果无统计学差异（P=0.477，95%CI，0.291-13.738）。

　　骨不连发生率方面。外固定架骨不连发生率为40.7%（22/54）；扩髓髓内钉骨不连发生率为16.5%（21/127）；非扩髓髓内钉骨不连发生率为29.2%（7/24）；钢板固定骨不连发生率为13.6%（3/22）。卡方检验分析发现：外固定架终末固定骨不连发生率约为其他内固定的2倍（40.7%vs17.9%），差异具有统计学意义（P=0.001，95%CI，1.615-6.139）。研究还发现：外固定架终末固定骨不连的发生率约为髓内钉固定的2倍（40.7%vs18.5%），差异同样具有统计学意义（P=0.001，95%CI，1.529-5.964）。

　　讨论

　　胫骨开放骨折应当在伤后24小时内进行彻底清创。而导致清创延迟的主要原因包括：距离创伤中心较远，转运不及时，初诊在小的医疗中心，医生缺乏处理经验，患者合并内科疾病，血流动力学不稳定等。根据经验建议在伤后3小时内即给予静脉抗生素以预防感染。

　　本研究结果发现：胫骨开放骨折在24-48小时内清创，Gustilo-AndersonI型、II型和III型的感染率分别为：9%、15%、27%；在48-72小时内清创，Gustilo-AndersonI型、II型和III型的感染率分别为：11%、20%、29%；在72-96小时内清创，Gustilo-AndersonI型、II型和III型的感染率分别为：10%、15%、25%。而且24小时后清创，感染率会显著增加。之前研究报道Gustilo-AndersonI型、II型和III型的感染发生率分别为：0-2%、2-10%、10-50%。如果伤后超过24小时清创，感染率几乎是之前研究报道的2倍。而在伤后24-96小时清创，则感染率相对恒定。

　　Gustilo-AndersonI型和II型骨折，超过24小时清创固定，外固定架导致深部感染的发生率是髓内钉固定的2倍，差异具有统计学意义。Gustilo-AndersonIII型骨折，外固定架和髓内钉固定之间无显著性差异。外固定架固定与其他内固定方式相比，骨不连的发生率也较高，差异具有统计学意义。

　　基于以上研究，建议对于胫骨开放骨折应当尽早彻底清创。如果在伤后24-96小时清创，感染发生率会翻倍。而且根据本研究中心的经验，对于Gustilo-AndersonI型和II型骨折，可以早期使用髓内钉固定。对于Gustilo-AndersonIII型骨折，一期髓内钉固定，也能够取得良好的临床效果。如果Gustilo-AndersonIII型胫骨开放骨折无法在伤后24小时内清创，则需要按照损伤控制原则分期治疗，先行外固定架固定，二期转换为髓内钉固定。

　　结论

　　胫骨开放骨折应当在伤后24小时内进行彻底清创。本研究发现伤后24小时—96小时进行清创，感染发生率相对稳定。而外固定架与其他内固定方式相比，并发症的发生率较高。对于胫骨开放骨折Gustilo-AndersonI型和II型的患者建议采用扩髓髓内钉进行治疗。