荐读：后踝骨折最新进展热点讨论

　　荐读：后踝骨折最新进展热点讨论

　　近期后踝关节因新兴的后路固定受到更多的关注，最近的研究报道外踝关节骨折中骨折模式和范围的变异高达44%。另外，后踝的重要性、它与联合韧带的紧密关系及它在关节中所起的稳定性作用均提高了解剖学复位的必要性。Miller等人对31例行后踝固定、联合固定或同时行两种手术方式的患者进行了前瞻性比较，他们发现这两种手术方式的临床预后并无差异。

　　图1A三踝骨折移位正位片;B三踝骨折移位斜位片;C三踝骨折移位侧位片

　　最近的研究着重强调了确定后踝骨折块大小和形态的困难性。单独的侧位片是不可信的，且观察者可靠性也较低（图1a-c）。Bartonicek等人评估了137例踝关节骨折患者的影像平片中的后踝骨，并确定仅依靠X线是不足以评估骨折块大小和形态的，这就难以确定该骨折是否需要手术治疗。

　　Buchler等人报道了只有确定了后踝骨折的存在及其程度才是手术与否的可靠指标，但仅靠X线检查不足以断定骨折程度，因此作者建议所有三踝骨折的患者均应行CT扫描。还有一些研究也提倡进行CT检查，因其能确定骨折大小、形状、后踝移位及骨折与腓骨切迹和胫骨关节的关系（图2）。

　　图2轴向CT扫描能辅助确定后踝骨折的大小、形状和移位

　　后踝骨折大小和形态也许对是否需要固定并无帮助，Evers等人对42例三踝骨折的患者进行回顾分析，确定骨折大小是否是骨折固定的一项适应症。作者得出CT检查中骨折碎片的大小与CT确定后踝大小同等重要。

　　作者报道了关节面受累大于25%的后踝骨折手术固定的整体预后最佳。而其他研究则报道了相反的结果。生物力学研究表明，在前后踝骨折稳定性中周围韧带的作用比后踝骨折大小更重要。Raasch等人表明下胫腓前韧带完整时，腓骨后外侧少于或等于40%的截骨术并不会使距骨后移有明显增加。

　　另外，Harper等人表明内、外侧韧带完整时，在骨折累急关节面小于或等于50%的后踝骨折中，未见距骨后移。Veltman等人在对包括886例骨折患者在内的68项研究的文献进行系统综述时观察到，尽管后踝骨折超过关节面25%或移位超过2mm则需手术固定已经成为普遍的共识，但仍有可以证明或反驳该结论的证据存在。

　　总体来说，在最近创伤骨科学会（OTA）和美国足踝骨科协会（AOFAS）的调查中，外踝骨折关节面累及20%时仅有44%受访者表示会进行后踝的固定；而累及关节面50%以上时，97%的受访者表示不仅应进行固定修复，更应在直视情况下进行固定。尽管治疗方式因碎片大小而异，但另一个因素一直影响着是否进行手术干预——那就是稳定性。

　　三踝骨折即使能够解剖复位，最终预后也只能达到中等水平。Odak等人最近的系统回顾指出，尽管碎片大小与关节炎的发生无相关性，但最初骨折移位、脱位、残余的关节不协调及距骨半脱位均是影响预后的显著因素。总之，作者的结论支出尚无足够证据证据支持骨折大小能够决定治疗方式和预后。

　　图3A后外侧入路固定三踝骨折移位的正位片；B后外侧入路固定三踝骨折移位的侧位片

　　然而，为达到解剖复位而进行的努力使三踝骨折的后外侧入路重新兴起（图3A-B）。不使用此种方法的原因源于其高并发症和高感染率，然而最近的一系列病例结果却相反，表现为并发症少且伤口损伤和感染率均较低。

　　此方法利用腓骨肌腱和屈肌腱之间的间隔达到对后踝碎片的直视及通过单个小切口固定腓骨的能力。内踝可在俯卧位时修复，且屈膝能减低其难度。由于手术直视，解剖复位程度有所提高，而且，若软组织处理得当，创面并发症也会降低。

　　Verhage等人对52例由后外侧入路行手术治疗的患者进行随访，术后移位小于1mm且未出现因深部感染而需进行二次手术的病例；其中一例表皮感染的患者口服抗生素得以治疗。作者还指出一个好处，钢板的直接固定避免了对下胫腓联合固定的需要（以及随后可能出现的相关硬件性问题）。

　　同样的，Choi等人也对50例患者进行了随访，并得出同样的结论。两名患者需口服抗生素，另两名患者存在短暂性腓肠肌神经症状，但最终被解决。这些作者也指出利用骨折直视固定方法可以避免联合固定。文献中尚无head-to-head比较或直接方法（后外侧入路）与非直接方法（经皮固定）固定后踝关节骨折的随机对照研究。一些正在进行的随机对照实验需要真正的评估后踝临床效果，若获得更好的结果，那它确实是一个值得追求的固定方式。