专家话强直

　　人们叫它“不死的癌症”，多发于年轻人，如果不能早期及时发现、长期规范治疗很可能会造成驼背畸形、生长发育停滞、运动功能丧失，甚至残疾等不良后果。这就是“强直性脊柱炎”，一种慢性炎症性疾病，不仅累及脊椎，也可侵犯髋关节等周围关节及关节外的其他脏器和组织。

　　我们呼吁年轻人关注炎性背痛、关节外表现等疾病早期信号，不要因病抱憾终生。下面，有请八位风湿免疫界权威专家为大家进一步解读「强直性脊柱炎」。

　　Q：强直性脊柱炎的发病率和人群特点是多少？真实世界研究对强直有什么意义？

　　在中国没有非常全面的流行病学资料，但从一些局部流行病学资料推测中国强直性脊柱炎的患病率为0.2-0.3%，[1]所以中国大约有400万到500万的强直病人，发病多在青壮年男性，发病高峰期25-35岁。根据国内历时九年的风湿病病情注册研究最新发现，该病的平均发病年龄是25.7岁，被确诊的平均年龄是29.5岁，也就是说将近有4年延误确诊的时间。

　　但是全世界不同人种的患病率不同，亚洲人患病率属于中等，印第安人种患病率最高，欧洲人也很高，可以达到1%以上，在黑种人中患病率最低。所以强直有人种差异。[2]

　　近十年来，无论是在基础研究还是在临床诊治方面，强直性脊柱炎都取得了许多重要的进展。在临床方面最重要的进展包括TNF抑制剂的应用，它在很大程度上改进了强直性脊柱炎的治疗方法，使其治疗进入生物制剂时代。也正是由于有了这一有力的治疗武器，使得疾病的早期诊断、早期治疗具有了更大的现实意义。[3]

　　Q：强直性脊柱炎若伴有关节外表现如眼、肠胃或皮肤病变，该如何治疗？

　　现临床常用的TNFi制剂主要有英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普等。[4]最新的2016 ASAS-EULAR中轴型脊柱关节炎管理推荐中指出，英夫利西单抗、戈利木单抗等可以有效治疗炎症性肠病及预防葡萄膜炎复发，疗效优于受体融合蛋白。依那西普对银屑病皮肤受累的有效性也低于其他TNFi。[5]

　　2015年，国外一项大型注册研究，按照药物分组，将既往接受TNFi治疗且2年内未发生葡萄膜炎的AS患者分为依那西普组和英夫利西单抗组，结果显示，依那西普初发葡萄膜炎的风险比HR为3.69，而英夫利西单抗为1.67。说明英夫利西单抗可有效降低AS患者初发前葡萄膜炎的风险。[6]

　　2017年，在日本34个地点进行的III期，多中心，单臂，40周临床试验——SPREAD研究，51例不同类型银屑病患者接受剂量增加的英夫利西单抗治疗，结果显示，增加治疗剂量后所有患者的皮肤症状明显改善。[7]

　　Q：强直性脊柱炎的病因是什么？如果直系亲属中有人患有强直性脊柱炎，是否意味着强直性脊柱炎的患病几率会增加？

　　强直性脊柱炎病因不确切。目前的研究认为，基因和环境因素在发病中起到重要作用。强直性脊柱炎相关的致病基因包括HLA-B27，但并不是所有HLA-B27阳性的人都会发病，超过95 %的AS患者是HLA-B27 阳性, 而健康的中国人群中只有少于3-5%为HLA-B27 阳性。[8]这主要是HLA-B27约有100多种亚型，[9]其中HLA-B2704、HLA-B2705亚型才是强直性脊柱炎的主要致病亚型。

　　目前研究比较明确的容易致病的环境因素包括：感染、外伤和吸烟，这也就是为什么部分的同卵双胞胎尽管遗传背景相同，但是否患病也不尽相同的道理。当然，HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史的人患病的危险性也会相应增加，有明显家族发病倾向，在同卵双生子中患病率高达97%。[14]

　　Q：强直性脊柱炎患者为什么还会伴发葡萄膜炎/虹膜炎 ？如何改善和预防？

　　葡萄膜炎/虹膜炎是强直性脊柱炎最常见的关节外表现，高达30-50%的强直性脊柱炎患者可能会出现前葡萄膜炎，与HLA-B27阳性相关。[10]一般先累及单眼，反复发作后会累及对侧，容易复发。

　　2015年美国风湿病学会(ACR)联合美国脊柱炎协会(SAA)发布的指南，推荐活动性强直性脊柱炎成年患者出现复发性虹膜炎，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂、尤其单抗类抑制剂，包括英夫利西单抗治疗。[11]

　　2016年的一项研究显示，英夫利西单抗可显著降低强直性脊柱炎患者脉络膜厚度，改善虹膜炎。[12]2017年的另一项研究显示，英夫利西单抗对常规治疗无效的非感染性中度葡萄膜炎患者，可显著改善患者的视力及中心黄斑厚度。[13]

　　更多的研究则发现英夫利西单抗较依那西普可更为快速地改善虹膜炎，且复发率低。[14]综上，肯定了以英夫利西单抗为代表的肿瘤坏死因子抑制剂，治疗葡萄膜炎和预防复发的价值。

　　Q：强直性脊柱炎应该到医院哪个科室就诊？确诊需要做做哪些相关检查？

　　AS首诊需要到风湿免疫科就诊而不是去骨科或者疼痛科；

　　AS确诊相关检查：

　　1.血常规

　　2.尿常规

　　3.ESR、CRP

　　4.HCA-B27

　　5.骶髂关节CT/MRI

　　6.肝肾功能

　　7.胸片

　　8.乙肝、丙肝

　　9.排除炎性肠病

　　Q：强直性脊柱炎患者治疗后若感到症状减轻或消失时可以停药吗？停药后是否会复发？

　　强直性脊柱炎患者治疗后疼痛症状自觉减轻或消失，不能马上停药，停药后容易复发。[15]对疾病活动性的判断，包括患者自觉症状、血炎症指标、功能评估、影像评估等多个方面。[16]一般情况下，患者自觉症状改善最快，影像改善一般困难，因此对功能评估也非常重要。不建议症状改善立刻停药，否则疾病复发率高，残疾率大大增加。

　　Q：强直性脊柱炎患者适合怎样的运动？平时生活中应该注意什么？

　　强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，病因不明，不能根治，有的单纯药物治疗效果不佳。体育锻炼运动及物理治疗是药物治疗之外的重要治疗手段，对于改善功能，防止畸形有重要意义。[17]

　　强直性脊柱炎患者适合的运动包括：游泳，打太极拳，慢走，慢跑，俯卧撑等。不适合剧烈的、有撞击的、对抗的运动，如踢足球，打篮球，跳高，跳远等。[18]一些专业机构制作了很多强直性脊柱炎患者运动体操，一些陆地上的活动颈部，腰部，四肢的运动都可以循序渐进地进行。女性患者做做瑜伽，健身操也有很好的辅助治疗作用。

　　日常生活中很多事项也要注意，对改善症状，防止畸形，改善生活质量。首先，要乐观，开朗，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。强直并不可怕，只要早期诊断，合理治疗，积极锻炼运动，就会挺起脊梁，快乐生活。

　　其次，要调整生活习惯，戒烟，少饮酒，控制体重。少吃高脂肪，高糖食物，多吃蛋白质及维生素丰富的食物。增强体质，劳逸结合，防止感染。

　　再次，一些生活中的习惯养成调整很重要。如避免久坐，坚持每周定期规律运动。坐姿要有利于脊柱康复，保持功能位久坐时要有目的调整。站立，走路时也要保持功能位，有目的练习，如每天进行最少2次，每次15分钟以上的四点贴墙练习，臀部，颈后，足跟贴紧墙，保持10分钟以上，走路时要挺胸收腹，收下颌。

　　每天做数次呼吸锻炼，深吸气，深呼气，扩胸锻炼。腰椎活动度锻炼等。睡硬板床，低枕，仰卧。对于骨质疏松严重者，要补钙，给予活性维生素D及阿伦磷酸钠等，避免创伤，外伤，防止跌倒骨折。最后，准从医嘱，不要盲目相信偏方特效药，到正规医院风湿科正规治疗，也是战胜疾病的重要原则。

　　Q：听说强直性脊柱炎患者如果延误治疗严重者可出现脊柱畸形、关节强直、髋关节病变、器官受损、失明或生长发育停滞甚至死亡等不良后果，这是真的吗，为什么？

　　强直性脊柱炎不仅仅是脊柱的病变，还存在外周关节病变和关节外病变，[9]如果未及时发现、认识和有效、合理治疗，可以造成上述不良后果，这些后果都是可以严重影响患者生活质量甚至生命的情况，是我们要极力避免的。

　　随着目前对于强直性脊柱炎及其并发症认识水平的提高，及基于肿瘤坏死因子拮抗剂这类靶向治疗的出现，强直性脊柱炎的预后已大大改善，大部分的患者可以通过合理积极的治疗和随访，防止严重机体损伤的发生。[19]

　　因此在目前，上述不良后果的发生率已经大大降低。规范治疗、定期随访将能最大限度的保证患者的生活质量。[20]患者完全有理由期待长期保持有质量的生活、工作状态！