肌少症及其相关的临床问题

　　随人类寿命的延长和社会老年化的到来，老年人群健康问题受到广泛关注。与增龄相关的骨质疏松症已受到人们广泛关注，骨质疏松最严重的后果是发生骨折。骨折的发生除了与骨强度下降有关外，跌倒也是重要因素。导致跌倒的原因也很多，其中肌肉的无力是一个重要因素。对于老年人来说，很可能是因为肌少症造成的。

　　肌少症又叫肌肉衰减综合征，是与增龄相关的进行性骨骼肌量减少、伴有肌肉力量和（或）肌肉功能减退的综合征。在1988年国外学者就提出了这个概念并开始进行了一些研究。1998年的定义，认识到肌少症的关键要素为肌力减退。2010-2011年把肌少症定义为一种进行性、广泛性骨骼肌肌量、肌力及躯体功能下降为特征的综合征，具有躯体残疾、生活质量差及死亡等不良预后风险。

　　一、肌少症的高危因素

　　1.肌少与衰老存在密不可分的关系。人体老化的显著表现之一就是肌肉质量减少。50岁以后，人体肌肉质量每年下降1％~2％；70岁时，人体肌肉质量较青年时期约下降40％。肌肉力量下降更为明显，50岁以后每年约下降1.5％，60岁后每年下降3％。老年人中肌少症发生率很高，60~70岁人群发生率为5％~13％，80岁以上人群发生率达50％~60％，可见肌少症的发生主要与增龄有关。

　　2. 运动能力下降是老年人肌肉量和强度丢失的主要因素。

　　3. 与体内激素变化密切相关，比如胰岛素、雄激素、生长激素和糖皮质激素等的变化均与肌少症有关。实验证明，肌少症时，身体和及细胞内的脂肪增加与胰岛素抵抗有关。而男性睾酮水平随增龄每年下降１％，老年男性低睾酮水平与肌肉量、强度和功能的下降均相关这在男性肌少症发病中起重要作用。老年人维生素D缺乏非常普遍，多项研究证实维生素D缺乏是肌少症的风险因素，并且1,25双羟维生素D水平降低与肌肉量、肌肉强度、平衡力下降和跌倒风险增加相关。

　　4.  神经系统退行性疾病：运动神经元的正常功能对肌纤维的存活是必的。研究发现老年人70岁以后运动神经元数量显著减少，直接导致肌肉协调性下降和肌肉强度的减弱。另外，老年时期，肌肉更易损伤且修复困难。

　　5. 促炎性反应细胞因子：促炎性反应细胞因子参与老年人肌少症的发病，研究发现血IL-6，TNFα和c反应蛋白水平与肌肉量、肌肉强度有关。这些炎性反应细胞因子增高引起肌肉组织合成代谢失衡，蛋白分解代谢增加。老年人炎性反应细胞因子长期增高是肌少症的重要危险因素

　　6. 肌细胞凋亡：肌肉活检显示老年人肌细胞凋亡显著高于年轻人，这是肌少症的基本发病机制

　　7. 营养因素：老年人营养不良和蛋白质摄入不足可致肌肉合成降低。

　　8. 遗传因素：目前的遗传学研究已经发现了一些与肌少症相关的风险基因。

　　9. 药物和中毒：部分药物比如他汀类可以导致肌肉的融解，有机毒物笔重金属毒物均可导致肌肉的变性和萎缩。

　　二、肌少症的临床表现

　　肌少症的临床表现主要是肌肉折乏力，体积的萎缩，病人容易产生行走不稳，容易跌倒等。

　　三、肌少症的诊断

　　目前尚没有公认的肌少症的诊断标准，一般的诊断包括影像学的检查和功能检查两个方面。影像学检查包括DXA体成份分析，电阻抗法测定等。

　　功能检查：目前最常用的测定肌少症的方法包括下列几个方法

　　1. 三姿平衡测试：3种姿势站立（并脚站立、前脚脚后跟内侧紧贴后脚脚拇指、双足前后并联站立），可用手臂或其他方式保持平衡，但不能移动足底。

　　2. 步速测试：该测试要求用胶带在地面标出4M的直线距离，测试区域前后至少保留0.5m的无障碍空间。在可借助拐杖等工具情况下，要求受试者用平常步速完成4m行走（鼓励尽量不用）。

　　3. 椅上坐-站测试：受试者坐在距地面约40cm的椅子上，椅子后背靠墙。要求受试者双手交叉放在胸前，用最快的速度反复站起-坐下5次，记录所需时间。该测试可反映老年人的下肢力量、协调性以及平衡能力。

　　功能的检查还包括肌肉力量的检查，包括采用专门的力量检查器具，如握力测量仪测定手的握力等。

　　肌少症的鉴别诊断：

　　肌少症大多数的原因与老年相关，但也有少部分与某些疾病或药物的使用相关，需要病人到门诊进行检查，重点除外内分泌和代谢性疾病、某些神经病变也与肌肉的减少相关，需要专业医师的判断，所以对于肌肉萎缩、乏力或容易跌倒的老年人来说，尽早到医院进行检查和治疗是非常必要的。

　　四、肌少症的治疗

　　1、合理运动。

　　运动对于肌少症患者有确切的疗效：

　　1）运动类型：以抗阻运动为基础的运动（如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、拉弹力带等）能有效改善肌肉力量和身体功能，同时补充必需氨基酸或优质蛋白效果更好。

　　2）运动量：对于肌肉衰减综合征患者要求每天进行累计20～30 min中-高强度运动（如快走、慢跑），每周≥3d是有益的。

　　当然运动治疗必须个体化，每个人要选择恰当的运动方式，这就需要全面的评估身体状况来确定，因为不适当的运动强度不仅不会达到治疗的效果，反而会引起运动损伤，事倍功半，得不偿失。

　　2、营养治疗

　　目前，一些老年人素食、认为“碱性体质可防癌”，但这会造成体重减轻和肌肉数量流失。有研究表明，40％的70岁以上老年人的蛋白摄入量不足0.8 g/（kg·d），显然这对于肌肉功能的保持是不够的。足够的热能摄入也是保证肌肉质量的必要条件，在预防和治疗肌少症方面，我们推荐能量供应25~35 kcal/（kg·d），保持体重稳定，避免体重过重或过低。

　　1）蛋白质：蛋白摄入量为1.0~1.5 g/（kg·d），最好为优质蛋白，分3餐均匀摄入。最好是富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质，例如牛奶等乳制品、鸡蛋、牛肉、鸡肉、花生、黄豆等食物，更有益于预防肌肉衰减综合征。

　　有条件的患者可口服营养补充：口服营养补充有助预防虚弱老年人的肌肉衰减和改善肌肉衰减综合征患者的肌肉量、强度和身体组分。每天在餐间或餐时或锻炼后额外补充2次营养制剂，每次摄入15～20 g富含必需氨基酸或亮氨酸的蛋白质及200 kcal左右能量，有助于克服增龄相关的肌肉蛋白质合成抗性。

　　2）脂肪酸：在控制总脂肪摄入量的前提下，应增加深海鱼油、海产品等富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物摄入。推荐DHA的摄入为0.25～2.00 g/d。

　　3）维生素D：维生素D对于维持老年人肌肉功能非常重要，能够减少肌肉容量的丢失，促进受伤肌肉的修复，保持肌肉的力量。

　　A、首先应检测老年人体内维生素D 的水平，当老年人血清25（OH）D 低于正常值范围时，应予补充。

　　B、建议维生素D 的补充剂量至少为15～20 μg/d（600～800IU/d）；最好补充维生素D3，必要时应当在医生指导下增加剂量。

　　C、增加户外活动、晒太阳，有助于提高老年人血清维生素D 水平。

　　D、适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等维生素D含量较高食物的摄入。

　　4）抗氧化营养素：鼓励增加深色蔬菜和水果以及豆类等富含抗氧化营养素食物的摄入，适当补充含多种抗氧化营养素（维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒）的膳食补充剂。

　　营养治疗和运动治疗一样，需要常规对老年人进行营养风险评估，了解老年人的食欲、咀嚼功能、饮食习惯、食物摄入量和体重的变化，以及是否存在其他影响进食的疾病，以便及早发现营养问题，及早干预，避免不良预后。对于有营养风险的老年人，应予以针对性干预，例如，咀嚼功能异常的要佩戴义齿、生活能力差的要予以家庭支持或使用送餐服务等来保证老年人有足够的能量摄入。

　　早期诊断和有针对性地处理非常重要。一旦肌少症引起衰弱、失能，则很难干预。运动锻炼、充足营养和慢病管控可延缓和减少肌少症的发生。充分认识肌少症并开展积极防治，对改善老年人生活质量、降低并发症具有重要意义。