肱骨近端骨折，你必须知道的五点！

　　肱骨近端骨折，你必须知道的五点！

　　一、肱骨大结节骨折

　　（一）致伤机转

　　１．直接暴力

　　指平地跌倒肩部着地，或重物直接撞击，或肩关节前脱位时大结节碰击肩峰等所致者。骨折以粉碎型居多，但少有移位者。

　　２．间接暴力

　　跌倒时由于上肢处于外展外旋位，致使冈上肌和冈下肌突然收缩，以致大结节被撕脱形成伴有移位的骨折。当暴力较小时，骨折可无明显移位。

　　（二）临床表现

　　如伴有肩关节脱位、尚未复位者，则主要表现为肩关节脱位症状与体征，已复位或未发生过肩关节脱位者，则主要表现为：

　　１．疼痛

　　于肩峰下方有痛感及压痛，但无明显传导叩痛。

　　２．肿胀

　　由于骨折局部出血及创伤性反应，显示肩峰下方肿胀。

　　３．活动受限

　　肩关节活动受限，尤以外展外旋时最为明显。

　　（三）诊断

　　１．外伤史。

　　２．临床表现。

　　３．Ｘ线平片

　　可显示骨折线及移位情况。

　　（四）治疗

　　视损伤机转及骨折移位情况不同，其治疗方法可酌情掌握。

　　１．无移位者

　　上肢悬吊制动３～４周，而后逐渐功能锻炼。

　　２．有移位者

　　先施以手法复位，在局麻下将患肢外展，压迫骨折片还纳至原位，而后在此外展位上用外展架固定。固定４周后，患肢在外展架上功能活动７～１０ｄ，再拆除外展架让肩关节充分活动。手法复位失败，且骨折片移位明显者，可于臂丛麻醉下行开放复位＋内固定术（图２-３-８）。

　　（五）预后

　　一般预后良好。

　　二、肱骨小结节撕脱骨折

　　除与肩关节脱位及肱骨上端粉碎性骨折伴发外，单独发生者罕见。

　　（一）发生机转

　　由于肩胛下肌突然猛烈收缩牵拉所致，并向喙突下方移位。

　　（二）临床表现

　　主要表现为局部疼痛、压痛、肿胀及上肢外旋活动受限等，移位明显者可于喙突下方触及骨折片。

　　（三）诊断

　　除外伤史及临床症状外，主要依据Ｘ 线片所见进行诊断。

　　（四）治疗

　　１．无移位者

　　上肢悬吊固定３～４周后即开始功能锻炼。

　　２．有移位者

　　将上肢内收、内旋位制动多可自行复位，然后用三角巾及绷带固定４周左右。复位失败且移位严重者，可行开放复位及内固定术。

　　３．合并其他骨折及脱位者

　　将原骨折或脱位复位后，多可随之自行复位。

　　三、肱骨头骨折

　　临床上较为少见，但其治疗甚为复杂。

　　（一）发生机转

　　与肱骨大结节骨折直接暴力所致的发生机转相似，即来自侧方的暴力太猛，可同时引起大结节及肱骨头骨折。或是此暴力未造成大结节骨折，而是继续向内传导以致引起肱骨头骨折。前者骨折多属粉碎状，而后者则以嵌压型多见。

　　（二）临床表现

　　因属于关节内骨折，临床症状与前两者略有不同。

　　１．肿胀

　　为肩关节弥漫性肿胀，范围较大。主要由于局部创伤反应及骨折端出血积于肩关节腔内所致。嵌入型者则出血少，因而局部肿胀亦轻。

　　２．疼痛及传导叩痛

　　除局部疼痛及压痛外，叩击肘部可出现肩部的传导痛。

　　３．活动受限

　　其活动范围明显受限，尤以粉碎型者受限更甚。骨折嵌入较多者，骨折端相对较为稳定者，受限则较轻。

　　（三）诊断

　　依据外伤史、临床症状及Ｘ线平片多无困难，所摄Ｘ线片应包括正侧位，以判定骨折端的移位情况。

　　（四）治疗

　　视骨折类型及年龄等因素不同对其治疗要求亦有所差异。

　　１．嵌入型

　　无移位者仅以三角巾悬吊固定４周左右。有成角移位者应先行复位，青壮年者以固定于外展架上为宜。

　　２．粉碎型

　　手法复位后外展架固定４～５周。手法复位失败者可将患肢置于外展位牵引３～４周，并及早开始功能活动。亦可行开放复位及内固定术（图２-３-９），内固定物切勿突出到关节腔内，以防继发创伤性关节炎。开放复位后仍无法维持对位、或关节面严重缺损（缺损面积超过５０％）者，可采取人工肱骨头置换术，尤适用于年龄６０岁以上的老年患者。

　　３．游离骨片者

　　手法复位一般难以还纳，可行开放复位，对难以还纳者，可将其摘除之。

　　４．晚期病例

　　以补救性手术为主，包括关节面修整术，肱二头肌腱的腱沟修整术，关节内游离体摘除术，肩关节成形术及人工关节置换术等。

　　四、肱骨上端骨骺分离

　　骨骺闭合前均可发生，但以１０～１４岁的学龄儿童多见，易影响肱骨的发育，应引起重视。

　　（一）致伤机转

　　肱骨上端骨骺一般于１８岁前后闭合，在闭合前该处解剖学结构较为薄弱，可因作用于肩部的直接暴力，或通过肘、手部向上传导的间接暴力而使骨骺分离。外力作用较小时，仅使骨骺线损伤，断端并无移位。作用力大时，则骨骺呈分离状，且常有一个三角形骨片撕下。

　　（二）临床表现

　　与一般肱骨外科颈骨折相似，仅患者年龄为骨骺发育期，多在１８岁以下，个别病例可达２０岁。

　　（三）诊断

　　主要根据外伤史、患者年龄、临床症状及Ｘ线片所见等进行诊断。无移位者则依据于骨骺线处的环状压痛、传导叩痛及软组织肿胀阴影等。

　　（四）治疗

　　１．无移位者

　　一般悬吊固定３～４周即可。

　　２．有移位者

　　先行手法复位。多需在外展、外旋及前屈位状态下将骨骺远折端还纳原位，而后以外展架固定４～６周。手法复位失败而骨骺端移位明显（横向移位超过该处直径１／４时），且为不稳定型者则需开放复位，而后用损伤较小的克氏针２～３ 根交叉固定（图２-３-１０），并辅助上肢外展架固定，术后３周拔除。

　　（五）预后

　　一般良好。错位明显，或外伤时骨骺损伤严重者，则有可能出现骨骺发育性畸形，主要表现为上臂缩短（多在３ｃｍ以内）及肱骨内翻畸形，但于发育成型后大多被塑形改造而消失。

　　五、肱骨外科颈骨折

　　较为多见，占全身骨折的１％左右，尤多发于中老年患者，此年龄的患者该处骨质大多较为疏松、脆弱，易因轻微外力而引起骨折。

　　（一）致伤机转及分型

　　因该处骨质较薄，甚易发生骨折；视外伤时机转不同，所造成的骨折类型各异；临床上多将其分为外展型及内收型两类。

　　【外展型】

　　跌倒时患肢呈外展状着地，由于应力作用于骨质较疏松的外科颈部而引起骨折。骨折远侧端全部、大部或部分骨质嵌插于骨折的近侧端内。多伴有骨折端向内成角畸形（图２-３-１１），临床上最为多见。

　　【内收型】

　　指跌倒时上肢在内收位着地所发生的骨折，在日常生活中此种现象较少遇到。在发生机转上，患者多处于前进状态下跌倒，以致手掌或肘部由开始的外展变成内收状着地，且身体多向患侧倾斜，患侧肩部随之着地。因此，其在手掌及肘部着地，或肩部着地的任何一种外伤机转中发生骨折。此时骨折远端呈内收状，而肱骨近端则呈外展外旋状（图２-３-１２），以致形成向前、向外的成角畸形。了解这一特点，将有助于骨折的复位。

　　（二）临床表现

　　与其他肩部骨折大致相似，但其症状多较严重。

　　１．肿胀

　　因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型为甚。可有皮下淤血等。

　　２．疼痛

　　外展型者较轻，内收型多较明显，尤以活动上肢时为甚。同时伴有环状压痛及传导叩痛。

　　３．活动受限

　　内收型较严重。

　　４．其他

　　应注意有无神经血管受压或受刺激症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形。

　　（三）诊断

　　１．外伤史

　　多较明确，且好发于老年患者。

　　２．临床表现

　　均较明显，易于检查。

　　３．Ｘ线检查

　　需拍摄正位及侧位片，并以此决定分型及治疗方法的选择。

　　（四）治疗

　　【外展型】

　　多属稳定性，成角畸形可在固定之同时予以矫正，一般多无需另行复位。

　　１．中老年患者

　　指６０～６５岁以上的年迈者，可用三角巾悬吊固定４周左右。待骨折端临床愈合后，早期功能活动。

　　２．青壮年

　　指全身情况较好的青壮年患者，应予以外展架固定，并在石膏塑形时注意纠正其成角畸形。

　　【内收型】

　　在治疗上多较困难，尤以移位明显的高龄者，常成为临床治疗中的难题。现将本型有关的治疗原则分述如下。

　　１．年迈、体弱及全身情况欠佳者

　　局麻下手法复位，而后以三角巾制动，或对肩位宽胶布及绷带固定。此类病例以预防肺部并发症及早期功能活动为主。

　　２．骨折端移位轻度者

　　局麻后将患肢外展、外旋位置于外展架上（外展６０°～９０°，前屈４５°），在给上肢石膏塑形时或塑形前施以手法复位，主要纠正向外及向前的成角畸形。

　　３．骨折端移位明显者

　　需将患肢置于上肢螺旋牵引架上，一般多采取鹰嘴骨牵引，或牵引带牵引，在臂丛麻醉或全麻下先行手法复位，即将上肢外展、外旋。并以上肢过肩石膏固定，其方法与前述相似。Ｘ线片证明对位满意后再以外展架固定，并注意石膏塑形。

　　４．手法复位失败者　可酌情采取以下方法。

　　（１）牵引疗法

　　即尺骨鹰嘴克氏针牵引，患肢置于外展６０°～９０°，前屈３０°～４５°位持续牵引３～５ｄ。

　　（２）开放复位＋内固定术

　　用于复位不佳的青壮年及对上肢功能要求较高者，可行切开复位及内固定术，一般选用多根克氏针交叉内固定、骑缝钉及螺纹钉内固定术等。

　　（３）肱骨颈粉碎性骨折

　　由于复位及内固定均较困难，因此宜行牵引疗法。在尺骨鹰嘴克氏针牵引下，肩外展及上臂中立位持续牵引３～４周，而后更换三角巾或外展架固定，并逐渐开始功能活动。牵引重量以２～３ｋｇ为宜，切勿过重。

　　（４）合并大结节撕脱者

　　在按前述诸法治疗过程中多可自行复位，一般无需特殊处理。不能复位者可行钢丝及螺丝钉内固定术。

　　五）预后

　　一般良好，肩关节大部功能可获恢复。老年粉碎型、有肱骨头缺血坏死及严重移位而又复位不佳者，则预后欠佳。