股骨粗隆下骨折髓内钉治疗的技术要点

　　随着内固定的改进和对股骨近端解剖的深入了解，粗隆下骨折手术技术在近20年得到突飞猛进的发展，给许多患者带来满意的疗效。尽管文献报道过多种内固定方式，我们最常用还是顺行髓内钉技术（IMN）。本文旨在强调IMN技术的一些技术要点，以获得可靠、有效、满意的术后疗效。

　　为什么要选择髓内钉？

　　相比于螺钉+侧方钢板、刃片钢板、近端股骨锁定板，IMN一直是治疗粗隆下骨折的常用固定方式。总体上来说，避免使用螺钉、螺钉+钢板的首要原因是cutout（切除）的发生率较高（图1）。最近有项Meta分析比较螺钉+侧钢板、刃片钢板、IMN三者的疗效，作者不推荐使用螺钉+侧钢板，因为骨折复位丢失率、固定失败率、二次手术率高，而刃片钢板的疗效也较IMN稍差。文献也报道过多种其他股骨近端锁钉钢板，虽然取得了不错的疗效，但是相比来说IMN更有优势。

　　在生物力学上，IMN优势明显，因为IMN可增加固定的刚性和硬度，并且其力矩较短、减少应力分布。IMN跨越整个股骨，可以更有效分散负载，有效地防止内收肌群引起的股骨干过度内旋。出众的硬度是IMN固有特性，它封闭-剖面、弯曲刚度等设计接近股骨解剖。

　　此外髓内钉在临床上也具有一定优势，例如软组织剥离少、潜在出血少、恢复机械轴、术后可立即负重。然而为获得最佳的疗效，需了解不同髓内钉之间的差异、股骨近端解剖、骨折复位技巧。

　　解剖方面：进针点的重要性

　　股骨近端承受人体最强张力和机械压力。对于粗隆下骨折，由于外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群产生强大的变形力，导致骨折近端会出现内翻、外旋和屈曲畸形，而骨折远端因内收肌群的作用出现内旋（如图2）。在如此强大的作用力下，想完全获得解剖复位极为困难，若选择的内固定不恰当，则增加内固定失败的发生。即使忽略其内在作用力，采用IMN治疗后其畸形愈合和内固定失败率也不低。如何在使用IMN时获得最佳的复位并降低内固定失效，其中最为重要的是进针点的选择。

　　早期IMN常采用梨状窝入口。IMN最初用于治疗股骨干骨折，梨状窝入口允许髓内钉以最小的环形应力“直接”向下至远端，可减少医源性股骨损伤。然而，尽管已证明了第一代股骨髓内钉在治疗股骨干骨折时疗效的可靠、一致和可重复性，但是在治疗近端粗隆下骨折时，其结果并不那么理想。不恰当的梨状窝进针点将会导致对线不良，可能导致骨折部位粉碎。如果进针点太靠前，增加了环形应力会造成股骨进针点处骨折。再深入研究大转子的解剖发现，合适的梨状肌窝进针点范围非常小。Grechenig等人对100具尸体进行研究分析指出，只有63％为通畅的、理想的梨状肌窝进针点，而剩下的37％都具有一定程度进针障碍。

　　在为了避免梨状肌入口带来的并发症，研究者设计出股骨粗隆间入口髓内钉。近端弯曲的设计，有助于防止内翻畸形、对位不良；近端主体设计明显变小，可以降低肌腱止点的损伤。而且粗隆入口更为简单，可以通过皮下的解剖标志定位。然而，像梨状窝入口一样，获得完美的进针点至关重要。

　　采用粗隆间入口髓内钉有利有弊，优势在于可以避免梨状窝入口带来骨折延伸，并且可通过皮下解剖标志定位和放置器械。但是，由于它与股骨长轴不在同一直线上，会增加医源性入口粉碎骨折的风险。为避免医源性入口粉碎性骨折，可以通过旋转髓内钉90°，使得弓指向尖端内侧。再跨过骨折端后，慢慢旋回到所需位置。Ostrum等的一项有关粗隆间入口髓内钉的研究指出，入口太靠前可能会导致近端内翻对位不良。

　　有趣的是，根据制造商推荐的最佳入口也会导致轻微内翻畸形。若入口稍微靠内侧，则会导致轻微外翻畸形。Perez等研究发现入口稍微偏内侧，可以保护内侧肌群并不会带来其他损伤。然而，尽管获得正确的入口无疑是术中最重要的部分，其轨道也必须在骨折复位前计划好。无论选择何种入口，若没有很好的复位，也很难恢复正常解剖。

　　切开前的辅助和复位技术

　　首先是患者体位，虽然没有文献支持或反对某一特定的体位。外科医生根据自己的喜好和熟悉程度决定患者体位，不同的体位有着各自的优缺点。仰卧位对于多发伤患者可以暴露其他肢体损伤部位；对于肥胖患者，侧卧位可允许患侧下肢内收，有助于更加突出大转子，从而更容易获得正确入口。我们优先选择仰卧位，可持续纵向牵引，可方便外科医生或检查其他部分损伤情况。

　　在切开暴露前，对于粗隆下涉及股骨干骨折或伴粉碎性骨折，我们建议在没有重要皮质骨折块作为参考时可评估健侧股骨，有助于粉碎性骨折块的复位。