非常规骨质疏松危险因素综述

　　骨质疏松症(Osteoporosis，OP) 是以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病。伴随年龄增长，患病风险增加。骨质疏松是与生活方式相关的疾病，传统观念认为种族、年龄、低体重、日照时间少、体力活动缺乏、吸烟、酗酒等是骨质疏松的危险因素。但近来研究发现，还有其他非常规因素与骨质疏松症的发病风险相关。现就近年来的文献，简要复习如下。

　　一、睡眠时间、睡眠规律与骨松的关系

　　睡眠是人体不可或缺的生理活动。睡眠不足和睡眠过多均容易引起内分泌紊乱，从而导致一系列的代谢性疾病：如2型糖尿病、肥胖、血脂异常等。现今绝大多数关于睡眠的研究仍集中在上述常见的代谢性疾病上，对与骨质疏松症的研究甚少。

　　华中科技大学的王友洁教授对于睡眠规律与骨质疏松症之间的关系进行研究。这是来自中国同济的横断面研究，共纳入了31769名志愿者（年龄45~86岁），通过发放调查问卷了解睡眠时长、睡眠习惯，以及测定跟骨的骨密度。结果发现：每晚睡眠时间（≥9h）或更长的人患有骨质疏松症的风险最高，不论男性或是女性。在男性，上床睡眠时间早（晚上9 点之前睡觉）与骨松的发病风险独立相关。上床入睡时间在21:00~23:00，及每晚睡眠时间在7~8h被认为是最佳的睡眠模式。而太晚入睡（≥23:00），无论男性或女性，均与骨质疏松症没有相关性。但有证据认为，太晚入睡与早入睡比较，机体内的新陈代谢会发生变化，或可能与肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、癌症等有关。

　　福建的陈刚教授也进行了一项横断面研究，调查睡眠时间、日间午睡时间与骨质疏松症之间的关系，以及是否受性别、绝经状态和睡眠质量等因素的影响。在东南部的两个社区取样。共纳入8688例40岁及以上成年受试者，男性3950例，女性4738例。记录受试者自诉睡眠时间、日间午睡时间、睡眠质量、以及测定跟骨骨密度。该研究将睡眠时间为8~9小时/天，且没有午睡的受试者视为对照者。结果显示：对绝经后妇女而言，睡眠时长为7~8小时/天、9~10小时/天和≥10小时/天者与较高的骨质疏松症风险显著相关（P<0.05），而午睡时长在30~60分钟/天和>60 分钟/天者与骨质疏松症高患病风险显著相关（P<0.05）。但是在男性和绝经前女性的群体中，无论是睡眠时间不同还是午睡时间不同，均与骨质疏松症的患病风险无显著性关联（均P>0.05）。对于睡眠质量良好的绝经后女性而言，其阳性结果最为显著。该研究提示，与睡眠时间为8~9 小时/天，且没有午睡的受试者相比，睡眠时间为7~8小时/天、9~10小时/天和≥10小时/天，以及日间午睡时间较长的受试者往往有更高的骨质疏松症风险，而且这种趋势在自诉睡眠质量良好的绝经后女性中最为明显。因此睡眠和午睡时长可能有助于预测患骨质疏松症的风险。

　　除了睡眠时长与骨质疏松相关，国外研究还发现，睡眠剥夺也与各种骨相关事件有关。Specker等研究提示，相对于睡眠足够的人而言，女性睡眠剥夺与低骨皮质体积和密度相关（P<0.05），而睡眠剥夺的男性则可发现更低的偏振应力- 应变指数（pSSI）——扭转弯曲强度（torsional bending strength）的预测指标（P<0.05）。

　　上述关于睡眠与骨松的研究均为横断面研究，均通过发放调查问卷来了解入选者的睡眠规律，易受人为因素影响，得出的结论也不尽相同。关于睡眠时间与骨质疏松之间关系的确切机制仍不清楚。近来研究认为，睡眠规律与神经内分泌、及激素的释放等均存在密切关联，因而间接影响了钙磷的代谢、骨的营养、以及骨的密度。睡眠过多与骨质疏松症的关系可能是由于睡眠时间过长而使负重活动的时间缩短，从而影响到了骨密度的维持，因为机械性的负重是预防骨质疏松症的一个重要因素。对睡眠剥夺与骨质疏松症之间可能的解释一是由于睡眠剥夺影响了内分泌代谢的功能，导致糖皮质激素水平升高。而糖皮质激素不仅可以通过削弱骨髓基质细胞的增生而抑制骨生成，也可以使骨吸收从间歇性转变为持续性，从而影响骨代谢。而与此同时另一种激素生长激素也可能受到抑制。二是因为慢性睡眠剥夺与炎症反应紧密相关。炎症标志物是骨吸收的调节因子，在骨密度降低和骨质疏松症形成的过程中可能扮演了重要角色。

　　二、工作性质、压力与骨质疏松的关系

　　运动与骨质疏松症的发生、发展密切相关。工作性质决定平时运动量。Dalsky等报道，持续的运动比不持续的运动更有利于维持骨量。经常户外运动有利于预防骨质疏松。如体力劳动者：每天运动量相对较大，对骨骼的应力刺激量也较大，因而对增加和维持骨量有益。但太大的运动量会造成骨骼及周围软组织损伤。因此，适量运动对防治骨质疏松症有益。而脑力劳动者：每天运动量相对较小，对骨骼的应力刺激量较小，肌肉收缩力量相对较小，不利于增加和维持骨量，容易发生骨质疏松症。户外运动者：每天户外运动，长时间“晒太阳”，接受紫外线照射，人体合成大量维生素D3，促进钙的吸收，对预防骨质疏松症的发生有益。

　　长期压力大可能导致骨质疏松。据英国伯克斯教授报道，长期压力太大时，人体会释放肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等内分泌激素，不但抑制某些免疫反应，还会延缓骨骼生长，可能导致骨骼更加脆弱。研究发现某些精神性疾病与骨质疏松有一定关联，如抑郁症、精神分裂症的患者的骨密度较健康人群明显降低。

　　工作环境与骨质疏松症密切相关。骨质疏松症环境危险因素很多，主要是与干扰骨和钙代谢的有毒金属( 铅、镉、铝)、雌激素等一些环境因素密切相关。研究认为接触铅与骨质疏松症有关。对人和动物的研究也都证明，铅可影响骨矿物质体内平衡的内分泌调节系统和骨生长，并具有骨毒性。环境中的镉的接触水平可影响肾中钙的代谢，引起尿钙排泄轻度增加。流行病学研究表明，接触镉后出现肾小管功能障碍，随之可出现高钙尿和骨质减少，实验还表明引起的骨丢失先于肾损害。而在妊娠期、哺乳期和绝经后，铝可增加骨的脱矿物质作用，因此使女性较男性更易发生导致的骨丢失与骨疾病。但是它们之间的关系尚未弄清，可能是由于铝引起的甲状旁腺激素水平降低所致。生命早期接触己烯雌酚和环境中其他的雌激素和雌激素激动剂可影响雌激素靶组织（包括骨）的细胞程序，并增加以后发生骨质疏松的危险性。

　　三、饮食习惯与骨质疏松症的关系

　　充足的钙和维生素D对骨密度和骨重建有重要作用。但近年研究发现某些B 族维生素、高半胱氨酸和甲基四氢叶酸还原酶基因，可能影响骨的健康。2013年英国的“营养与老龄化健康”会议上有篇文章报告了关于维生素B与骨骼健康和骨质疏松的关系。在恶性贫血症中，首先发现低维生素B12水平与低骨量相关。同样，在腹腔疾病：如吸收不良、脂肪泻、乳糜泻等常见的消化道疾病中，低的维生素B状态和升高的半胱氨酸或与低骨密度和/或与骨折风险增加相关，最优维生素B状态（不仅是钙、维生素D）可能在预防骨质疏松症的腹腔疾病中起重要的保护作用。但迄今为止，这个可能存在的联系尚未阐明。维生素B代谢途径也叫一碳代谢途径，包括叶酸，维生素B6和B12，和同型半胱氨酸。有研究认为，老年女性中，低维生素B的个体骨量丢失速度高于正常/ 高的维生素B组。维生素B12对成骨细胞的功能有直接作用。叶酸可防止DNA损伤、减少氧化应激和预防细胞凋亡。

　　在饮食中，维生素B12来源于肉类、鱼类、乳制品及其它动物制品。在老年人中有四分之一的人有轻度的B12缺乏。严格的素食主义者不吃肉，绝对素食者禁食所有畜产品，这些人均有B12缺乏的危险。挑食、营养不良的人群亦存在维生素B和叶酸不足的风险。因此，均衡的饮食，以及在胃肠道手术、吸收不良的个体中及时补充维生素B、叶酸对维持骨骼健康是必要的。

　　蛋白质摄入过少、过多对骨质疏松也有影响。骨基质主要是由胶原蛋白构成，作为合成骨基质的蛋白质和氨基酸，在营养学方面极为重要，低蛋白摄入者易致骨质疏松症的发生。蛋白质缺乏对处于生长发育阶段骨骼的损害最为严重，可导致骨骼的机构强度及硬度减低，在机械力的作用下，发生粉碎性骨折的危险性增加。但长期的高蛋白质摄入对骨骼的健康亦有害。Feskanich等报道了高蛋白的摄入是骨松的危险因素。特别是高动物蛋白而不是植物蛋白的摄入提高了骨折的危险性。高蛋白质摄入可诱导高尿钙，且呈持续性，如果肠钙吸收不变，持续性的高尿钙会导致负钙平衡。分析爱斯基摩人的饮食可以发现, 他们所吃的食物是全世界含蛋白质及钙最高的, 相对地, 他们患骨质疏松的比例也是全世界最高的。这是因为蛋白质属于酸性食物，而人体的体液是碱性的, 如果摄食太多的肉类, 就必须从身体骨骼中释出钙质, 以中和食入的酸, 使身体维持在微碱状态。如果骨骼中的钙质释出太多，就会发生骨质疏松。再看非洲班图族妇女的饮食, 其中所含蛋白质及钙比爱斯基摩人的饮食低得多, 很多人生了9个孩子, 每个孩子也都喂2年母乳, 但是妈妈却没有缺钙的现象, 也很少骨折, 就是因为她们的食物多是碱性的。在美国65岁的妇女中, 素食者的平均骨质流失率是18%，而肉食者的平均骨质流失率却高达35%, 高出近1倍。因此，蛋白质的摄入应适量，长期的高蛋白质饮食对骨骼的健康不利。

　　食物中过量的盐，不仅会增加心血管病的风险，还会导致骨质疏松。人体内的钠经过肾随着尿液排到体外，同时也会损耗钙。人体需要排掉的钠越多，钙的消耗也就越大。一般而言人体的肾每天会将使用过的钠随着尿液排到体外，每排泄1000毫克的钠，大约也会同时消耗26毫克钙。在食盐中钠占主要成分的40%。营养学专家认为，钠通常会使妇女的骨质每年流失约百分之一，患有高血压的妇女骨质流失的速度比血压正常的妇女快许多。严格来说，钠对人体有很多好处，人体的神经信息传递和肌肉收缩都需要钠。但过多的钠有害无益。澳大利亚科学家研究了124名更年期的妇女。他们为这些妇女的髋关节和膝关节照X光，检查她们的尿液，以了解她们每天摄取食盐的数量。研究发现，每天摄取食盐2100毫克的妇女们，骨质似乎没有什么变化。但摄取食盐超过3000毫克的妇女们，她们的骨骼缩小了。人体的骨骼每天都会损失钙，但由于钙质的补充使得骨质得以重建，以保持骨骼的健康。饮食中钠盐过多，在肾小管重吸收方面，过多的钠离子与钙离子相竞争，使钙的排泄增加。同时，钠盐还刺激人的甲状旁腺素，激活破骨细胞膜上的腺苷酸环化酶，促使骨盐溶解，因而易发生骨质疏松症甚至骨折。

　　综上所述，骨质疏松是与睡眠习惯、工作性质、压力等有关的疾病。饮食因素也是特别重要的，因为它们是可变的。然而，大多数人注意到骨松的饮食危险因素，几乎完全集中于钙和维生素D。很多证据清楚地表明，我们暴露于一个复杂的营养成分和食物成分相互作用中，从而影响到骨状态。通过饮食预防骨质流失是复杂的，对于许多研究，结果仍然是不确定的，甚至矛盾的。此外，遗传因素很可能与这些饮食风险有关。随着遗传学和营养学的进展，将有助于对预防骨质流失和骨质疏松症、改善生活方式、优化饮食结构等方面提出更好的建议。