后Pilon骨折的治疗进展

　　对于后Pilon骨折，非手术治疗往往难以获得满意的预后效果，目前临床多主张手术治疗，要求关节面解剖复位、稳定固定及早期功能锻炼，尽量避免踝关节不稳定和创伤性关节炎的发生，恢复患者正常的工作和生活。目前仍没有标准的后Pilon骨折手术治疗方案。

　　手术指征

　　关节面的解剖重建与否相比后踝骨块的大小对后Pilon预后的影响更为重要。最新生物学研究表明后Pilon骨折累及后侧胫骨远端关节面达10%时，或存在踝关节不稳定时，应行切开复位内固定手术治疗。后Pilon骨折常累及胫距后韧带附着的内踝后丘或胫骨远端后内侧，这些不能直接显露和复位的压缩骨块可能会因关节力线不协调导致不愈合或距骨后内侧半脱位。因此无论累及关节面范围多少和骨折块本身大小均应复位固定。

　　患者体位

　　对于内踝骨折者，先健侧卧位，髋关节下放置长枕头，处理腓骨与穹窿后方骨折，再仰卧位处理内踝骨折；对没有内侧骨折者，取俯卧位，长枕头垫于患肢小腿远端下方，足踝悬空，重力的作用使距骨前移有助于复位后侧骨折块。充气止血带常规绑于同侧大腿根部。

　　手术入路

　　目前后Pilon骨折的手术治疗常选择踝关节后外侧入路、后内侧入路、后外侧与后内侧联合入路。

　　后外侧入路皮肤纵行切口位于腓骨后缘与跟腱外侧缘之间。根据骨折干骺端范围切口尽可能向近端延伸。注意保护腓肠神经和小隐静脉。腓动脉的穿支和分支从胫骨远端通过骨间膜至少有41mm，由于这个区域血管具有广泛变异性，需要精细解剖并移开腓动脉以利于放置支撑钢板。向内侧牵拉腓骨肌腱先固定腓骨。固定完腓骨后，在跟腱外侧和小隐静脉、腓肠神经内侧之间显露并切开深筋膜和肌间隔，显露并钝性剥离踇长屈肌和腓骨长短肌腱，向内侧牵开踇长屈肌，向外侧牵开腓骨长短肌腱，对骨膜进行有限剥离，直视下探查胫骨远端后侧骨折及移位情况。轻轻背屈患足协助复位后侧骨块。后踝骨块可以用手法复位，或直接用大的点式复位钳复位钳抑或间接使用塑形支撑板复位。

　　后内侧入路沿胫后肌腱弧形走形的皮肤切口位于胫骨远端后内侧缘与内踝之间。根据干骺端骨折累及范围尽可能向近端延长切口。依次切开皮肤、皮下组织，松解胫后肌腱鞘近端附着，打开踝管处的屈肌支持带，向后侧牵拉趾长屈肌肌腱，注意保护胫后肌腱及血管神经束，适当剥离显露后踝与内踝骨块，将后踝骨块向外后方翻开，向远端翻转附着于三角肌韧带上的内踝骨块以显露胫距关节，直视下检查胫骨远端后侧关节面受损情况，复位并固定移位的后内侧骨块。

　　手术入路的比较：踝关节后外侧入路，能够在同一切口内同时清楚地显露后踝与外踝骨折块，改善内固定物的软组织覆盖，也可行腓骨骨折的复位固定，并修复后侧胫腓下韧带。后外侧入路局部解剖相对复杂以及血管系统变异性较大，操作时容易损伤腓肠神经、小隐静脉、胫后血管及其分支等，尤其是在关闭切口时容易缝扎腓肠神经和小隐静脉。而对于骨折线延伸至内侧的骨折，特别是后Pilon骨折由后内侧、后外侧两个主要骨折块组成时，通过单纯后外侧入路复位与固定具有一定的难度，由于后踝内侧骨折块没有韧带的附着，无法像Volkmann骨折那样通过韧带整复机制进行复位，需再向后踝内侧分离软组织，剥离部分胫后肌腱腱鞘，显露后踝内侧骨折块。此时单独后外侧入路复位不够满意(后踝内侧骨折块1～2mm的残留移位)、软组织的大量剥离以及胫后肌腱激惹，则需要联合后内侧入路，在直视下解剖复位并固定后内侧骨折块，避免畸形愈合导致的踝部疼痛和延缓骨关节炎的发生。

　　踝关节后内侧入路可较好显露并复位后内侧骨块内侧缘，直视下处理压缩塌陷关节面，不需通过韧带整复复位机制直接固定后内侧骨块，从而避免了胫后肌腱鞘等大量的软组织剥离，也避免了从后侧放置的内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹，同时可进行内踝前丘骨折的复位固定。

　　复位策略

　　后Pilon骨折首先复位后内侧骨折块腹侧向近端塌陷的骨软骨骨折块，再依次复位后内侧骨折块、后外侧骨折块和外踝骨折块。如存在腓骨骨折，术中应优先考虑行腓骨骨折的复位固定。

　　术中还应施行Cotton试验评估胫腓下联合关节稳定性，外翻应力试验及“Hook”试验检查下胫腓后韧带。对于胫腓下联合关节不稳者常规采用螺钉固定，如出现下胫腓后韧带不稳定则应行下胫腓前韧带和三角韧带探查修复，若撕裂的关节囊及韧带无法直接修复，可选用带线骨锚钉修复，避免慢性后内侧脱位。

　　内固定方式

　　后Pilon骨折的治疗方案包括间接复位螺钉从前向后固定、直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定。研究已表明间接复位螺钉固定无法达到足够的固定强度，而直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定均可以达到充足的固定强度。目前对于后Pilon骨折内固定物的选择仍存有争议。对于单个小骨折块，最好采用螺钉固定；而对于单纯拉力螺钉不能有效对抗轴向剪切力或是骨质疏松明显的患者，钢板固定效果更好。

　　Chen等生物力学研究结果显示，支撑钢板的强度显著大于螺钉固定强度，可以提供坚强的固定，在不用石膏外固定的情况下，允许患者早期负重功能锻炼，从而减小创伤后关节炎的风险，改善生活质量和提高功能愈后。最近魏世隽等设计出低切迹多向锁定接骨板，其解剖型设计避免了由于钢板塑形不良导致的固定过程中复位丢失，尤其后内侧入路时可减少对局部软组织的激惹，放置时需注意勿使钢板边缘突入内踝后方的肌腱沟内；多向锁定设计便于术者用螺钉固定时有较多方向选择，但需多角度透视确认，避免螺钉进入关节。注意事项：术中钢板、螺钉的位置不能过低，避免内固定物对腓骨长肌的潜在磨损；并精确测量螺钉长度，螺钉过短降低了固定强度，螺钉过长突出钉尖激惹肌腱和皮肤；同时尽量保证腓骨肌鞘管的完整性，以有效减少腓骨长肌炎的发生率。

　　术后治疗

　　术后至出院期间所有患者均常规拍摄踝关节正侧位X线平片评估骨折复位质量。术后常规抬高患肢、抗感染及脱水消肿等治疗。术后第2天允许患者足趾与踝关节主动活动，开始行关节功能锻炼。术后2周拆线并随访踝关节正侧位X线。6周后允许患者扶拐部分负重行走。3个月后复查踝关节正侧位X线片，骨折愈合满意者(骨折线消失，内固定物位置良好)可完全负重行走。若存在胫腓下联合螺钉，术后4～5个月取出。