骨质疏松药物种类多，医生怎样来选用？

　　骨质疏松的治疗切不可盲目进行，首先应当排除继发性骨质疏松的可能，有病治病，把造成继发性骨质疏松的生理病理以及外界因素排除，并采取相应措施减少危险因素，如补充足量的钙剂和维生素D，戒烟限酒，体育锻炼等，然后通过检测骨密度、骨转换标志物、需要时椎体摄片等来确定患者骨质疏松的程度和情况，才可以有针对性地制定治疗方案。

　　骨质疏松的治疗指征是什么？

　　那么，当患者病情发展到何种程度时，我们需要开始进行治疗呢？当50岁以上的绝经后妇女和男性出现以下情况时，我们要开始治疗：

　　1、髋部和腰椎骨折者（骨质疏松或骨量减少，药物治疗可降低二次骨折的风险）；

　　2、BMD T≤-2.5（骨质疏松） （应用药物治疗，可降低骨折的发生风险）；

　　3、BMD T值在-1.0~-2.5（骨量减少）（当FRAX软件预测10年髋部骨折风险≥3%或10年骨质疏松相关骨折风险≥20%）。

　　骨质疏松的药物分为哪几大类？

　　药物治疗是骨质疏松治疗的主要方式，由于骨骼处在一个骨吸收和骨形成的动态过程中，因此目前已上市的抗骨质疏松药物也可以根据是抑制骨吸收还是促进骨形成分成两大类：

　　抑制骨吸收

　　促进骨形成

　　双膦酸盐（阿仑膦酸钠，伊班膦酸钠，利塞膦酸钠，唑来膦酸钠）；

　　雌激素类（雌激素或激素替代治疗）；

　　雌激素类似物（雷洛昔芬）；

　　组织选择性雌激素复合物（结合雌激素/巴多昔芬）；

　　RANKL抑制剂（denosumab，狄诺塞麦）

　　降钙素

　　甲状旁腺激素（PTH1-34，特立帕肽）

　　骨质疏松的药物治疗效果如何？

　　阿仑膦酸钠

　　1996年发表在The Lancet上的一篇文章显示，使用阿仑膦酸钠1年，股骨颈、腰椎、全髋部的骨密度都明显升高，3年内也都持续升高，其中腰椎部升高了8%，股骨颈和全髋部升高了4%，效果都很好。对其骨折风险的研究也发现，阿仑膦酸钠应用3年可降低腰椎和髋部骨折风险约50%。

　　利塞膦酸钠

　　1999年发表在JAMA上的一篇文章显示，使用利塞膦酸钠两年就可以明显看到骨折风险的降低，最终结果显示利塞膦酸钠应用3年，可分别降低椎体和非椎体骨折41%~49%和36%。

　　唑来膦酸

　　2007年发表于NEJM的文章显示应用唑来膦酸3年，全髋部和股骨颈骨密度增加了4%左右，而腰椎骨密度增长了7%左右，同时，随着时间的推移，应用唑来膦酸对于降低骨折风险也越来越显著，3年可以降低椎体骨折约50%，降低髋部骨折约41%。

　　降钙素

　　降钙素可降低椎体再发骨折风险约30%，但是对非椎体骨折无作用。既往研究发现鲑鱼降钙素的应用与恶性肿瘤的相关性，需重新评估降钙素治疗的时间，而目前临床上应用降钙素一般不超过3个月，由于其止痛作用，常用于骨痛较为剧烈病人的启动治疗。

　　雌激素/激素替代治疗

　　2002年发表在JAMA上的研究发现，激素替代治疗5年，可降低临床椎体骨折和髋部骨折34%，降低其他骨质疏松性骨折23%。雌激素在绝经后妇女中应用，可预防阴道粘膜萎缩；为预防对子宫内膜的副作用，可与孕激素合用起到保护作用。

　　选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬

　　雷洛昔芬对既往有骨折史的患者，可降低椎体骨折30%；

　　对既往无骨折史患者，可降低椎体骨折55%；

　　对非椎体骨折风险无降低；

　　雷洛昔芬可降低绝经后骨质疏松妇女侵袭性乳腺癌的风险；对冠心病的发病风险无降低作用。

　　甲状旁腺激素：特立帕肽

　　2001年发表在NEJM上的研究显示特立帕肽应用18个月，可降低骨质疏松患者椎体和非椎体骨折风险65%和53%，且20μg/天与40μg/天差异性不大，因此临床上常用20μg/天。

　　RANKL单抗：Denosumab

　　2009年的NEJM上的一项研究显示Denosumab应用3年，可降低椎体骨折风险68%、髋部骨折风险40%、非椎体骨折风险20%。

　　骨质疏松的联合和序贯治疗

　　骨质疏松是一种慢性病，单药治疗的运用周期和疗程有限，治疗效果不容易控制，因此常需要联合用药来提高疗效或者序贯治疗来避免单药长期应用的副作用。

　　2009年发表在JBMR上的研究显示特立帕肽与雷洛昔芬序贯用于绝经后骨质疏松妇女，可以持续维持患者的骨量。

　　但并不是所有的联合用药和序贯用药都能够有效，需要根据患者情况选择合适的抗骨质疏松药物并制定合适的联合和序贯治疗方案，及时启动治疗，才能最大程度上令患者获益。