专业建议 产前排除地中海贫血风险

 地中海贫血（thalassemia，简称地贫）是常见单基因遗传病，重型地贫患儿常因反复溶血性贫血和输血治疗而造成过高的铁离子负荷，逐渐导致多脏器损害，最终死于心衰、感染等；中间型地贫患儿也会因持续的慢性溶血性贫血而出现生长发育落后、体能低于正常，患有多种合并症和继发性器官损害［1-2］。重型地贫的治疗费用昂贵，且输血依赖的患儿生活质量较低，通过在地贫流行地区进行婚育人群的携带者筛查，对高风险孕妇提供产前基因诊断服务，防止重型地贫患儿出生是目前公认的地贫防控策略［3］。

1.地贫产前诊断的适应证

（1）生育过重型或中间型α或β地贫患儿的夫妇；（2）夫妇双方同为α或同为β地贫携带者，且有生育中间型或重型地贫患儿可能；（3）夫妇双方一方为α或β地贫携带者，另一方为α复合β地贫携带者，且有生育中间型或重型地贫患儿可能；（4）夫妇双方一方为α或β地贫患者，另一方为可以加重其地贫临床表现的修饰基因携带者，且有生育中间型或重型地贫患儿可能；（5）其他根据地贫遗传规律推测后代有患中间型或重型地贫风险的夫妇［3-4］。

2.地贫产前诊断的知情选择

对有地贫产前诊断指征的夫妇，经治医生应建议其对胎儿进行产前诊断。产前诊断服务过程中应充分尊重患者的知情选择权［5］，在实施产前诊断手术前应签署地贫产前诊断知情同意书，同意书内容中应包含地贫产前诊断的目的、意义，介入性取材手术的并发症风险、适用孕周，实验室地贫基因诊断的准确率，可能得到的结果，手术的时间地点和注意事项，报告时间等［6］。知情同意书一般由术者或其助手与患者谈话后签署。

3.地贫产前诊断的技术手段

3.1胎儿DNA的获取应用较广泛的方式是介入性取材，主要包括超声引导下的经腹绒毛活检术、羊膜腔穿刺术、脐血管穿刺术［7］，三种方式取材的推荐适用孕周、成功率、胎儿丢失率统计见表1［8-9］。开展介入性产前诊断的医疗机构应当由专业的团队组成，要求熟练掌握取材操作技能和超声引导技能，能处理可能的产科并发症。排除手术禁忌证、做好术前准备工作、向患者交代术后的注意事项见表2。规范的介入性产前诊断操作步骤见表3。

3.2实验室操作

3.2.1实验室分子诊断方法地贫分子诊断技术发展较成熟［10-14］，常用的检测技术及其应用情况见表4［14-21］。临床应用中应根据患者具体情况，选择适合的检测方法。

3.2.2实验室诊断质量控制地贫的实验室产前诊断专业性强，风险高，实验室的质量控制除达到常规的室内质量控制（IQC）和室间质量评价（EQA）要求外，为确保产前诊断结果的可靠性，还应当有针对地贫产前诊断特殊性的质量控制措施，主要有以下几点：（1）母体细胞污染（mternalcellcontamination，MCC）的监测。母体细胞污染是影响介入性产前诊断准确性的重要因素，国外研究报道羊水中MCC发生的概率为0.1%～24.0%，抽取羊水时丢弃前2mL羊水是减少羊水MCC的重要手段［22］，绒毛穿刺取样术的MCC发生风险大于羊膜腔穿刺羊水取样术［23］，因此有规范建议所有单基因病的产前诊断结果都应当包括母体细胞污染的鉴别实验［24］。目前，应用较为广泛的鉴别MCC方法是短串联重复（shorttandemrepeat，STR）多态性连锁分析法［24-25］，选择杂合率较高的STR位点作为鉴别位点，该方法不仅能鉴别MCC，同时能核对样品正确与否［4］。当出现MCC时应当采取相应的措施作为补救，培养过的羊水可降低MCC，通过血红蛋白电泳分析脐血成分可进行一定程度的MCC鉴别，MCC程度严重时需重新穿刺取材。（2）不同原理检测方法的结果验证，采用两种不同原理的检测技术同时进行检测能防止地贫基因检测过程中的偶然误差［26］。（3）“背靠背检测”，是指在检测过程中由两名检测人员用不同方法对同一样本的两份分别进行独立检测，最终结果进行比对。（4）家系分析，家系分析可以从一定程度上验证实验室产前诊断结果，在产前诊断之前完善父母地贫基因检测、血常规、血红蛋白电泳，这些是进行家系分析的必要准备。

3.3植入前遗传诊断（preimplantationgeneticdiagnosis，PGD）PGD在地贫防控中的应用需要成熟全面的辅助受孕技术做支撑，同时还需要单细胞分子诊断技术［27］，地贫PGD的成功率受母亲年龄、可移植胚胎的数量和质量，子宫内膜的条件等因素的影响［28］。有研究报道地贫PGD的成功率为30.8%［27］，β地贫基因检测结合HLA配型的植入前产前遗传学诊断技术可以帮助生育过重型或中间型β地贫患儿的家庭在获得健康子代的同时，为脐带血干细胞或造血干细胞移植治疗先证者提供机会［29］，但因费用昂贵和成功率不高并未得到广泛应用。

3.4胎儿超声胎儿超声可用于重型α地贫的产前筛查和诊断，超声影像指标包括：（1）胎儿全身水肿，可伴有或不伴有胸腹腔积液、心包积液；（2）胎儿心胸比值（CTR）增大：孕12～17周＞0.50，＞17～22周＞0.52；（3）胎儿大脑中动脉流速（MCA-PSV）＞1.5mom；（4）胎儿脾动脉收缩期流速峰值＞1.5mom；（5）胎儿脾围＞95%百分位数；（6）胎盘增厚＞30mm［30-31］。

3.5无创产前诊断无创产前诊断技术在地贫中的研究最初是通过筛查游离DNA中父源性突变进行排除诊断，只适用于父母亲携带不同种突变的情况［32］；随后发展了对父母亲特异性单核苷酸多态性（SNP）连锁分析的策略可用于父母携带相同突变的检测，但因效率低、成本高，并未得到广泛应用［33］；基于单倍型剂量相对定量的研究策略得益于下一代测序技术的应用，较之前的方法通量高，在大规模应用时每个受检者分摊的成本低，可以用于检测任何父母杂合子相同的情况，但仍需进一步完善和稳定技术［34］；无创产前诊断是地贫产前诊断的一个发展方向。

4.地贫产前诊断的结果解读和遗传咨询

通过产前诊断获取胎儿地贫基因型的分子诊断结果，根据胎儿基因型来预测出生后的临床表型，对结果的解读就是遗传咨询的主要内容，非指令性地帮助孕妇根据对胎儿的表型预期知情选择是否继续妊娠。（1）胎儿仅为携带者：根据突变基因类型，告知可能的临床表型，建议继续妊娠；但需要注意有罕见的显性遗传地贫突变型，以及可能加重携带者表型的修饰基因突变。（2）胎儿为致病基因型：若胎儿同时得到了父母双方的基因突变，一旦确诊为重型地贫基因型（如Bart’s水肿胎），医生应当建议尽快终止妊娠，由患者知情选择；若胎儿为中间型地贫基因型，由于中间型地贫的临床表型变异度大，轻者表现为轻度到中度贫血，重者可表现为中度到重度贫血，应当根据具体的基因型并结合先证者的情况分析（有先证者的家庭）告知可能的临床表型，由患者知情选择是否继续妊娠。对重型β地贫基因型胎儿，遗传咨询时还要注意向孕妇讲解该病在宫内无任何发育异常，在出生后发病致命的道理，避免孕妇和家属在B超看不到胎儿宫内发育异常时擅自做出继续妊娠的错误决策。在第（2）种情形中，有条件时还可加做可影响地贫临床严重程度的修饰基因检测，再结合检测情况进行更精确的产前诊断咨询。

5.妊娠结局的随访

对引产的胎儿应取组织进行基因检测，以验证产前诊断结果；经过产前诊断而生育的胎儿应在出生后6～12个月召回随访，若有贫血表现，则应及时进行地贫相关的血液学检查和基因诊断，以验证产前诊断结果和了解患儿贫血的原因。