气道消融术 居然也可以应用于儿科

 儿童气道消融术主要包括热消融术和冷冻治疗术，其中热消融术包括激光、高频电凝切、氩等离子体凝固等。气道消融术主要应用于气道阻塞性疾病，如肉芽组织增生、瘢痕增生及肿瘤等。热消融术及冻切术可快速畅通气道，用于严重气道阻塞的治疗；冻融术可破坏局部组织及血供，可有效抑制肉芽组织及瘢痕再生。适时、规范地综合应用气道消融术是安全有效治疗的关键。

近年来，随着儿科可弯曲支气管镜应用的推广，与其相关的气道消融术、球囊扩张气道成形术、支架置入术等介入技术也日趋成熟。其中气道消融术在儿科气道阻塞性疾病的治疗中具有快速畅通气道、挽救生命的重要作用［1-3］。

1.气道消融术类别及应用特点

1.1热消融术热消融术包括激光、高频电凝切、氩等离子体凝固等，通过局部凝固、碳化、汽化等方式直接消融病变组织，起效快，适用于肉芽组织、疤痕、良恶性肿瘤等气道增生性狭窄的消融治疗。不同热消融术的应用原理和特性不同，选择适宜的热消融技术可起到事半功倍的效果［4］。

1.1.1激光热效应是激光切除术的基础，目前应用的激光治疗仪主要有钬激光治疗仪和掺钕钇铝石榴石（Nd︰YAG）激光器，其中钬激光的工作递质为钬-钇-铝石榴石（Ho：YAG），是脉冲式近红外线激光，其波长为2140nm，处于水的吸收范围，对周围组织热损伤极小，组织穿透深度＜0.4mm，组织的凝固与坏死局限于3～4mm。适用于较精细的消融治疗，尤其适用于儿童相对狭小的气道。Nd︰YAG激光器是目前技术上最完善的高性能固体激光器，其热的后效应较钬激光明显，适用于肿瘤组织的消融及结石、支架等的切割［5-6］。

激光治疗的并发症约为6.5％，主要有：（1）大出血；（2）气管、食管穿孔；（3）气胸、纵隔气肿；（4）气道烧伤；（5）心血管系统并发症，包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常等，在极少数情况下可出现血管内空气栓塞。但气管内激光治疗的病死率不超过0.3%～0.5%。

1.1.2高频电凝切高频电是一种将电能转换成热能来切除病变组织或消融的热凝切技术［5］。高频电凝切主要有两种切割方式：（1）经电圈套器切除肿物：主要用于切除息肉状的肿物，可将套圈放至病变基底处，收缩套圈，切除病变，同时凝固止血。此操作利于获取理想的组织标本。（2）直接电损伤：通过电极与病变组织的直接接触来实现。高频电凝切使气道内的病变凝固、气化，可使大多数气道狭窄患者的症状得到迅速解除，与冷冻、微波、光动力等方法相比，治疗耗时较短，效率较高，即时效果明显。因此特别适于治疗伴有呼吸衰竭的中央气道重度狭窄患者。切割时应注意切割力度及稳定性，以免损伤气道管壁。

1.1.3氩等离子体凝固（argonplasmacoagulation，APC）APC又称氩气刀，是一种非接触式电凝固技术［5］。带有APC探头的电极电离氩气形成氩等离子体，在探头和组织之间形成非接触式高频电流，通过热效应使组织干燥挛缩、凝固、失活，达到凝切病灶和止血目的。APC热凝固的深度一般不超过3mm，因此操作安全，可用于治疗气道内阻塞性病变和弥漫性出血［7］。因其消融平面范围不易精确控制，慎用于良性气道狭窄，以免造成医源性损伤。

为避免气道内烧伤，在行热消融术时，需将气道内氧体积分数降至40%以下；单纯应用热消融治疗易出现肉芽组织或瘢痕再生，应联合冷冻治疗抑制肉芽或瘢痕增生。管壁外病变则是热消融治疗的禁忌。

1.2冷冻技术冷冻对组织的破坏作用包括以下几方面：（1）物理变化：低温冷冻使组织内产生冰晶，细胞内冰晶导致细胞内机能紊乱，这是细胞死亡的主要原因；细胞外冰晶则造成细胞内脱水。（2）化学变化：冷冻可以改变pH值，破坏细胞蛋白和酶系统，破坏细胞代谢，引起细胞死亡。（3）血管效应：微小血管内冰晶阻塞，血流缓慢瘀滞，红细胞凝集，血管壁破坏，毛细血管栓塞，局部组织坏死［8］。常用的冷冻剂有液氮、氧化亚氮和二氧化碳。

冷冻治疗有冻切术和冻融术。冻切术通过探头与目标组织接触后局部温度急剧下降而形成一体，很快拔出探头和支气管镜，并连同局部组织一起带出，起到切割组织的作用，可反复进行。冻融术是通过探头与组织接触后温度下降，局部低温使组织细胞变性、坏死。冻切起效较快，类似热消融；冻融起效慢，冷冻后有黏膜肿胀，并需要等待一段时间细胞才发生坏死，因此不适于严重气道梗阻需紧急解除气道阻塞者。冷冻可以改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织增生，因此对于肉芽组织增生及瘢痕挛缩性狭窄的治疗较热消融治疗等方法更有价值。

2.气道消融术在儿科气道阻塞性疾病介入诊疗中的综合应用

气道消融术可通过可弯曲支气管镜或硬质支气管镜下进行，目前由于通气、生命支持技术等的改进，大部分操作可经可弯曲支气管镜进行［9］。一般首选在全身麻醉及喉罩通气方式下进行介入治疗，尤其对于婴幼儿及声门下、气管上段气道病变的治疗而言往往成为其唯一便利的治疗通道［10］。病情重、出血风险大者可选择气管插管方式以保障有效通气。

各种消融技术的发生机制不同，作用特点、操作要求、注意事项等也有不同，适时、规范地综合应用气道消融术是安全有效治疗的关键。

2.1良性气道阻塞性病变诊疗中的应用

2.1.1支气管异物支气管异物在儿童很多见。对于果仁类、不规则类异物等应用普通异物钳即可取出；对特殊异物（如内生性异物、笔帽类异物、活体异物等），冷冻冻取可增加异物一次性取出成功率，明显缩短治疗时间。

2.1.2支气管结核儿童支气管结核以支气管淋巴结瘘型为主，以气道黏膜局灶性破溃、肉芽增生包裹干酪样物为特点，远端气道通气一般良好［11］。其治疗目的是有效清除干酪样物质，清除局部肉芽，畅通气道。在介入治疗手段上多采用冷冻治疗，应用冷冻的特性可有效地清除干酪样物质，清除肉芽，从而缩短支气管结核的治疗周期。对于病程迁延、气道阻塞严重的支气管结核，也可根据镜下情况，选择钬激光或APC快速畅通气道，应用时应注意避免损伤气道正常组织及结构。

部分儿童支气管结核也可恶化进展，导致气道瘢痕挛缩性狭窄，甚至闭塞。可先尝试球囊扩张后冷冻冻融治疗方法，以定期冷冻冻融治疗抑制肉芽或瘢痕增生；也可选用激光、高频电刀消融肉芽组织及突入管腔的瘢痕组织，反复应用冷冻冻融处理创面及基底。在处理结核性气道狭窄的同时应注意全身抗痨治疗。

2.1.3创伤后气管支气管狭窄主要病因有气管插管术后、气管切开术后及外科术后所致的肉芽增生、瘢痕挛缩性狭窄，伴或不伴有软骨环破坏。其致病因素可以是单一因素，也可能是多种因素。对于插管后声门下狭窄等创伤后气管支气管狭窄，因儿童局部管腔较成人明显狭小，单纯球囊扩张难以获得长期良好疗效，建议采用钬激光消融肉芽或瘢痕组织获取绝对管腔的扩大，辅以反复冷冻消融处理创面及基底［12-13］。冷冻冻融后1～3d内为坏死上皮脱落高发期，需密切关注患儿呼吸情况，及时复查支气管镜，清理坏死上皮，畅通气道。冷冻冻融周期取决于创面的修复情况，一般随访6个月无复发，可视为临床治愈。

2.1.4良性气道肿瘤主要有乳头状瘤、血管瘤、平滑肌瘤、多形性腺瘤等［14］，对于婴幼儿期的血管瘤以普萘洛尔治疗为首选，而药物治疗效果不佳的血管瘤，可于供血血管栓堵后以高频电圈套器切除，或以激光、高频电刀切除，基底部可以APC及冷冻冻融处理。乳头状瘤的治疗尽量选用冷冻冻切的方法，以避免因热消融治疗所致的病变范围扩大。

2.1.5其他原因所致的肉芽增生感染后肉芽增生、支气管异物后假腱索形成、气管支架置入术后肉芽增生等均可引起气道再狭窄，钳取效果不佳者，可应用热消融结合冷冻治疗方法清理肉芽组织，抑制肉芽增生［15-16］。对于非支架内肉芽组织可以钬激光进行精细消融治疗，对于支架内肉芽组织则采用APC消融肉芽组织，以免损伤支架。热消融及冷冻治疗后，应注意坏死上皮脱落的周期，注意随访观察，保持气道通畅［17］。

2.2恶性气管支气管肿瘤的介入诊断和治疗主要有黏液表皮样癌、炎性肌纤维母细胞瘤、平滑肌肉瘤等。可弯曲支气管镜在恶性气管支气管肿瘤诊疗中的应用主要有肿瘤组织活检、解除恶性肿瘤气道梗阻、恶性肿瘤的姑息治疗及外科根治术前后气道的管理［18］。

2.2.1恶性气管支气管肿瘤的诊断需尽量取材大块肿瘤组织、尽量贴近肿瘤基底部取材以提高病理诊断阳性率及准确率，如黏液表皮样癌其癌巢细胞常仅位于基底部，若仅活检钳钳取表面组织往往误导诊断［18］。建议尽量以高频电圈套器套取大块肿瘤组织送检，创面出血明显者可APC凝固止血。肿瘤活检前需行增强CT检查评估术中出血风险，有大出血风险者需在支气管动脉造影、支气管动脉栓堵后行活检术。

2.2.2恶性气管支气管肿瘤的介入治疗手术是治疗气道恶性肿瘤最有效的方法，即便是姑息性切除也能带瘤生存多年。如不能手术，可行支气管镜下介入治疗。介入治疗时可联合多种治疗方法，突入腔内较明显的肿瘤可应用高频电凝切去除，对于表浅肿瘤则以APC及冻融效果较好。对于中心气道阻塞的患儿，应先行气管插管，再行治疗，以保障术中通气，减少窒息可能。基底部呈蒂状者应用高频电圈套器可一次性完整切除瘤体，基底部可反复予氩气烧灼、冷冻冻融治疗以减少局部复发。基底部较宽者高频电圈套器难以完全清除病灶时，可辅以氩气、高频电刀、冷冻冻切等方法［19］。

综上所述，经可弯曲支气管镜消融治疗在儿科的应用范围与成人相似，主要应用于气道阻塞性疾病。但儿童气道阻塞的原因及构成比与成人不同，主要为良性气道狭窄、软化、外压或腔内占位，恶性肿瘤比率极小［14］。与成人介入治疗主要以气道恶性肿瘤阻塞姑息治疗不同，儿童介入治疗的目的是为了获得长期的症状缓解。因此，介入治疗远期并发症的防治及其预后是儿科介入治疗术前需慎重考虑的问题。