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学习|糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识

2018-03-26 来源:海燕医生  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:ICS的作用机制分为经典途径(基因途径)和非经典途径(非基因途径)。经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体(简称浆受体)结合,并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用;
临床儿科杂志第32卷第6期
 
3雾化ICS简介
 
目前国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入。
 
3.1作用机制
 
ICS的作用机制分为经典途径(基因途径)和非经典途径(非基因途径)。经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体(简称浆受体)结合,并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用;非经典途径是指激素与细胞膜激素受体(简称膜受体)结合,在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的10%~25%左右,而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调,只有更高剂量的ICS才能有效启动数量少/亲合力弱的膜受体快速通道,从而保证疗效。由于ICS作用快,因而不仅可作为长期维持治疗,也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解发作。
 
3.2药理
 
ICS吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液循环。目前所用的绝大多数ICS进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活,最终以原型进入血液循环,其中仅有25%左右可通过肝脏首过代谢灭活,而大部分则分布于全身组织。而在吸入时留存在口咽部的ICS,绝大多数经吞咽由消化道吸收进入血液循环,部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活,不产生全身作用。因此ICS的全身生物利用度是经呼吸道和消化道进入血液循环的总和。不同药物的首过代谢率不同,如丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60%~70%,而布地奈德则高达90%以上,因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松,是地塞米松的980倍。目前不推荐使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择。
 
肺内ICS的作用同时受药物分布、局部药物清除率、药物作用位点等因素的影响。由于不同年龄患儿的生理解剖特点和吸药方式不同,其吸入体内的ICS的药代动力学也有所不同。一般而言,儿童喉部较狭小,药雾更易在咽喉部滞留,年龄越小潮气量和吸气流速越低,肺部沉积的绝对药量也越少;同时,绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人,因此儿童对ICS的清除率也高于成人。研究表明,儿童和成人吸入相同剂量的ICS后,两者的药时曲线下面积相似,因此患儿一般无需按公斤体质量计算用量。
 
3.3疗效
 
雾化吸入ICS可以有效减轻气道炎症和气道高反应性,控制哮喘症状,改善生命质量,改善肺功能,减少哮喘发作,降低哮喘病死率[5]。吸入ICS的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物,如β2RA等。联合吸入ICS和β2RA可以既抗炎又解痉,能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息等疾病。研究表明,口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地降低哮喘的急性发作。对于雾化吸入ICS在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。一项meta分析结果表明,与孟鲁斯特比较,ICS可使哮喘患儿发生需要使用全身激素的急性发作的风险降低17%。另一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2~4岁轻度持续性哮喘患儿,雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险。不同雾化吸入治疗药物在肺内分布有所不同,有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他方法吸入ICS的疗效。
 
3.4安全性
 
雾化吸入ICS的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染,通过吸药后漱口或暂时停药(1~2d)和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等,但停药后可自行消失。ICS的剂量因病情需要可以增加(尤其是急性期的治疗),但即使增加数倍,相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的,在病情缓解后,推荐以中、小剂量维持治疗。2012年版GINA指出,长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。研究表明,与安慰剂相比,ICS长期维持治疗的全身不良反应(生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折)的风险未见升高,即使采用ICS治疗7~11年后,哮喘儿童仍可达到正常的成人身高。长期雾化吸入ICS时,应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性,减少全身不良反应。
 
3.5应用范围
 
雾化吸入ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗,可有效改善病情,既可以作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段,也适用于家庭的长期控制治疗。
 
3.6注意事项
 
雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛,使用面罩吸药时,在吸药前不能涂抹油性面膏,吸药后立即清洗脸部,以减少经皮肤吸收的药量。此外,在采用射流雾化时,应尽可能使用口器吸入(年幼者应使用面罩吸入器),如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩,远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响,儿童哭吵时吸气短促,药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部,而且烦躁不安也使面罩不易固定,因此最好在安静状态下吸入。
 
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿童呼吸系统疾病中的应用
 
1支气管哮喘
 
支气管哮喘(以下简称哮喘)按病程分为急性发作期和非急性发作期(包括慢性持续期和临床缓解期),因此,哮喘的治疗也包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。
 
1.1急性发作期的快速缓解治疗
 
1.1.1哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作可危及生命,即使原来是轻度间歇的哮喘或曾获得较为良好控制的哮喘患儿,也有可能发生严重的甚至危及生命的急性发作。哮喘急性发作时必须尽早采取有效治疗措施进行快速缓解治疗。2012年版GINA指出,在治疗哮喘急性发作时,使用支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素,比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状。
 
1.1.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法和疗效轻度哮喘急性发作时,在吸入速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液(1mg)作为起始治疗,能更快速有效缓解急性期症状,起始治疗后按症状改善情况,可在4h或6h后重复给药,直到症状缓解。中重度哮喘急性发作时,相关指南[2,21]推荐每20~30分钟1次,连用3次吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗。目前研究显示,在第1小时起始治疗中,联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德(1mg,每30分钟雾化吸入1次,连用3次)能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用,更快速有效缓解哮喘急性发作症状,改善肺功能,减少全身糖皮质激素使用,降低住院率,在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素。若患儿有明显呼吸困难,血氧饱和度<92%,则应及时给氧,雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力。如经第1小时起始治疗未达到明显缓解,应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。对于危及生命哮喘急性发作必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素。第1小时起始治疗后根据症状缓解情况,可2~4h重复1次雾化吸入布地奈德1mg,急性期症状获得初步控制后可调至间隔6~8h用药,2~3d后逐渐过渡至间隔8~12h用药,并建议继续维持该剂量治疗至少3~5d(在门急诊)或5~7d(在住院部),然后进入长期控制治疗。
 
临床观察和研究显示,因中重度哮喘急性发作急诊或住院的患儿,在吸入速效β2RA和应用全身型糖皮质激素治疗的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液,能更快速有效地缓解急性期症状,缩短住院时间,并可能减少全身型糖皮质激素用量,缩短用药时间,从而减少全身不良反应。
 
1.2非急性发作期的长期控制治疗
 
1.2.1哮喘长期控制治疗的原则哮喘治疗是一个
 
长程、规范、个体化的过程。GINA和我国2008年版指南均明确指出:为使患儿的哮喘症状获得完全控制,哮喘急性发作缓解后应使用控制药物进行长程规范治疗,如ICS、白三烯调节剂等。
 
1.2.2雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗的用法急性期获得控制后进入长期控制治疗阶段,ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。雾化吸入要求患者主动配合程度最低,因此哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗,可用0.5~1mg/d作为起始治疗剂量。启动起始治疗1~3个月后进行评估,如控制不良应考虑升级治疗,起始剂量为0.5mg/d的患儿可将剂量上调至1mg/d,而起始剂量为1mg/d的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗。升级治疗后至少4~6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制。如哮喘已达到控制建议每3个月评估1次。哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗,每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量,雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d。ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制至少1年,可考虑停药。
 
1.3支气管哮喘急性发作先兆期的预先干预治疗呼吸道病毒感染是支气管哮喘急性发作的主要诱发因素。急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等先兆征象,出现先兆征象至急性喘息发作通常有约平均5d的“机会窗”时间,在“机会窗”期间尽早给予吸入高剂量ICS进行预先干预,可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。
 
儿童哮喘国际共识(InternationalConsensusonChildhoodAsthma,ICON)也提到,出现感冒症状后吸入高剂量ICS作为预先干预可能对哮喘急性发作有预防作用。在哮喘儿童出现哮喘急性发作的先兆征象时可选用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液预先干预治疗,但目前尚无统一推荐的最佳剂量和疗程,可选用MIST(Maintenancevs.IntermittentInhaledSteroidsinWheezingToddlers)研究中所采用的布地奈德混悬液1mg/次,2次/d,连用7d的治疗方案。
 
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