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【临床研究方法学园地】整群随机试验在儿科研究的应用

2017-12-11 来源:中华儿科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:采用整群随机试验除了前面提到的可以减少实施难度,增加患儿家属的接受度和依从性外,还有个特别的优势——减少沾染。
  临床研究中循证医学证据等级最高的研究设计方案是随机对照试验(RCT)。但由于伦理学等一系列的问题,在儿科研究中开展RCT的难度比成人患者群体中更大,患儿尤其是患儿家属对此类研究设计的接受度较低。为了提高研究质量,研究者常希望能采用科学性高,同时具有较好可行性的研究设计方案,而整群随机试验就是儿科研究者一个良好的选择。
 
  整群随机试验顾名思义就是随机分组单位从患者个体转变为某些“群”,以“群”为单位随机分配到不同的治疗组,比较不同治疗组间疗效的差别。由于随机分组单位从个体变成了患者群,在临床研究中往往是某个医疗机构接诊的某病全部患者,与传统的RCT需要采用人盯人的研究管理不同,整群随机试验仅需要基于医疗机构进行患者的管理,研究的实施难度下降。对于儿科来说,同一个医疗机构里接受的治疗方案是一致的,增加了患儿家属接受度,提高依从性。如2015年JAMA中发表的RESTORE试验就是一个整群随机临床试验,比较了在儿科重症监护病房(PICU)中机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患儿程序化镇静方案与常规护理的差异。该研究纳入了31个PICU,2449例ARDS患儿,有17个PICU随机分到试验组,14个PICU随机分到对照组,分别给予程序化镇静方案与常规护理。结果发现与常规护理相比,程序化镇静方案并不能减少机械通气时间。通过检索PubMed数据库发现,在儿科领域应用整群随机试验的研究报告呈明显的上升趋势,2010年前每年不到20篇,2011年发表43篇,2016年更是达到了99篇;说明整群随机试验在儿科领域有其应用优势。
 
  采用整群随机试验除了前面提到的可以减少实施难度,增加患儿家属的接受度和依从性外,还有个特别的优势——减少沾染。在经典的RCT设计中,常常会出现随机分到某组的受试者因种种原因接受了一定程度的另一组的治疗方案,这样,本该截然不同的两个试验组就会出现交叉的情况,我们称之为沾染。比如举例中的RESTORE试验,如果随机分组单位是每位ARDS患儿,医护人员根据随机分组方案决定具体某位患儿采用哪种镇静方案,那么会出现每个PICU中同时有程序化镇静和常规护理的方案。掌握了程序化镇静的医护人员可能潜移默化对分到常规护理组的患儿也采用了某些程序化镇静的方法。出现了这样的沾染后,往往两组的效果差距会缩小,偏离真实结果。而RESTORE试验设计者采用了整群随机试验的方案,随机分组单位变成了PICU,仅详细地培训分到程序化镇静组的PICU医护人员,而分配到常规护理的PICU不会受到程序化镇静方案的影响,这样的设计减少了沾染对研究结果的影响。
 
  此外,一般认为整群随机试验纳入的研究对象比经典的RCT有更好的代表性,也就是整群随机试验的外部真实性较按个体随机的RCT好。在按个体随机的RCT中,同一接诊医生的患者群可能被分到试验组或对照组。医生在筛选研究对象时,潜意识中会进行患者病情轻重、合并症多寡等的选择,导致常会选择那些风险更小的患者进入研究,这种做法容易引起选择偏倚,影响RCT研究的外部真实性。遗憾的是,上述情况在经典的RCT中很难避免。但在整群随机试验设计的框架下,同一个接诊医生的患者接受的治疗方案一致,减少了医生的顾虑,只要符合入选、排除标准的患者都可以入组,可以很好地减少选择偏倚,提高研究的外部真实性。
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