小儿布洛芬中毒的诊治

2017-12-08 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：6个月以下、脱水、血容量不足、心力衰竭、胃肠道疾病、肝病或肾病、系统性红斑狼疮或出血病史的儿童，应谨慎使用

　　布洛芬是儿童最常见的一种口服非甾体类抗炎药，属于非处方药，比如大家耳熟能详的美林、臣功再欣、芬必得等均含有该成分。二十年来，全世界数以亿计的临床病例告诉我们，按照正常的剂量摄入时，这些药物是非常的安全有效。然而儿童天生的好奇心和探索欲、以及家长知识上的缺乏和家庭监护不到位，让一部分婴幼儿成功获取机会，过量的口服了这些“相对安全”的药物，尽管从儿童急诊临床诊治过程中发现大部分患儿并不表现症状，但也要时刻提醒广大的家长，摄入超过400mg/kg布洛芬可能会发生严重的不良反应，包括呼吸暂停、心动过缓、低血压、严重代谢性酸中毒、肾功能衰竭、癫痫发作、甚至昏迷。而在目前的中国，很多医院包括专业儿童医院的医生中，真正能够了解布洛芬中毒的诊治方案并不多，而他们大部分也是从中国医院数字图书馆、万方数据库、百度搜索引擎以及不分成人与儿童或落后的医学中毒书籍中获取急救知识。因此，儿童中毒的认识需要尽快的更新和统一，但实现的措施又是那样的前瞻而具有风险，我只能从自己长期的临床工作实践中总结，并结合国内外最权威的参考资料来为以后儿童各种中毒的诊治规范建立作铺垫。

　　布洛芬的药理特性

　　1.药代动力学

　　口服摄入后的吸收率为85%

　　使用正常剂量后一般1-2小时达峰值，中毒剂量可能会延迟至4小时

　　分布容积为0.1-0.2L/kg，蛋白结合率高达90%-99%

　　儿童使用推荐剂量布洛芬后，其清除半衰期为2小时，过量服用后半衰期会延长

　　布洛芬完全在肝脏代谢，无活性的代谢产物由肾脏排出

　　2.正常剂量

　　对于6个月到12岁的儿童，推荐的布洛芬口服剂量随适应证而不同：

　　退热时，剂量为10mg/kg（0.5ml/kg），每6-8小时给予一次，最大日剂量为40mg/kg

　　抗炎时，初始剂量为30-40mg/(kg·d)[最大剂量50mg/(kg·d)]，分3次或4次给药

　　一些轻度疾病儿童可能对低至20mg/(kg·d)的剂量也有反应

　　3.不良反应

　　布洛芬用于退热和镇痛时极少部分患儿会出现胃肠道症状、哮喘发作以及肾脏的影响

　　国内很多医生通过不同渠道推广布洛芬与对乙酰氨基酚交替退热的治疗方法，并没有得到认可，而且容易导致肾毒性风险的增加

　　6个月以下、脱水、血容量不足、心力衰竭、胃肠道疾病、肝病或肾病、系统性红斑狼疮或出血病史的儿童，应谨慎使用

　　我们发现在使用布洛芬后，可能会发生IgE介导的变态反应，包括皮疹、荨麻疹、血管性水肿、全身性过敏反应等

　　布洛芬过量的临床表现

　　在儿童急诊工作中，我们医生应该了解患儿的一些非常重要的病史信息，这将对整个救治过程产生巨大影响，特别是布洛芬的摄入量、摄入的准确时间以及是否有共同摄入物。

　　按照过量服用的剂量和出现的临床症状，大致可区分不同的程度：

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　　？轻度中毒：单次摄入布洛芬的剂量>20mg/kg（1ml/kg）至≤100mg/kg（5ml/kg），一般没有临床症状或轻微症状如恶心、呕吐或腹痛

　　中度中毒：单次摄入布洛芬的剂量>100mg/kg至≤400mg/kg（20ml/kg），可能会在摄入的4小时内出现临床症状如频繁的恶心、呕吐和腹痛、头痛、嗜睡、视力模糊、耳鸣、共济失调和头晕等

　　重度中毒：单次摄入布洛芬的剂量>400mg/kg（20ml/kg），现在的美林产品都实现了30ml毫升的小规格包装，即使全部摄入也难以达到该剂量，所以临床比较少见，一旦如此大剂量摄入可能会出现危及生命的中毒症状如呼吸暂停、心动过缓、低血压、阴离子间隙增高型代谢性酸中毒、肾功能衰竭、癫痫发作、昏迷等

　　儿童急诊的处理

　　检查

　　轻度中毒的患儿，即单次摄入布洛芬剂量>20mg/kg（1ml/kg）至≤100mg/kg（5ml/kg）且临床无症状或轻微症状的，并不需要常规实验室检查，但对于单次摄入布洛芬的剂量>100mg/kg剂量布洛芬，尤其是>400mg/kg（20ml/kg）应该进行以下检测：

　　血常规

　　急诊血生化（血糖、尿素氮和肌酐、电解质、心肌酶谱、谷丙转氨酶）

　　血肌钙蛋白

　　血气分析（含乳酸）

　　尿常规

　　心电图

　　特别提醒血清布洛芬药物浓度检测的高低并不能反应毒性程度，而且对药物过量的急诊处理并没有帮助，何况国内大多数医院无法检测。

　　处理

　　儿科布洛芬中毒，没有特效解毒剂，所以遵循急诊中毒常规两步曲，也就所谓的对症治疗。

　　第一步曲：O（是否吸氧）M（多功能监护：心电、血压、呼吸、氧饱和度）I（静脉通路）

　　第二步曲：急性中毒去污疗法包括皮肤去污、胃肠去污、血液去污，而我们临床上接诊的布洛芬过量的患儿，大多为轻中度中毒，很少有危及生命的事件发生，所以在应对这些患儿的时候，可能仅仅使用胃肠去污和部分的血液去污即可治愈

　　因此，本人根据国内紧张的医患关系和现实条件，着重介绍这些基础的方法，以便于更多的基层医生知晓和掌握。

　　？轻度中毒：尽管可能不会出现临床症状，但摄入过量仍然具有潜在的风险，所以无论任何时候摄入而就诊，我们推荐都给予“药物”胃肠去污，即？“黑+白”（药用活性炭0.3g/kg、蒙脱石0.1g/kg和甘露醇1g/kg）混合悬液或“纯黑”（药用活性炭0.5-1g/kg和甘露醇1g/kg）口服；不建议洗胃带来的胃食道粘膜的二次伤害；如果患儿有胃肠症状给予相应的处理，甚至使用抑酸药如西咪替丁和奥美拉唑等。

　　中度中毒：由于摄入的4小时内出现临床症状的可能性比较大，而且风险也在增加，所以该类病人就诊，如果在布洛芬摄入的1小时内，我们建议给予人工生理盐水洗胃，初始剂量5-10ml/kg，并根据洗出物的具体情况而调整总量；如果是在布洛芬摄入的1小时后，我们建议“可考虑”洗胃，理由可能是过量的药物胃内延迟吸收，也可能是家长意愿，或许是医生内心的不坚定等，但无论这样，我们同时还会给予“药物”胃肠去污（见轻度中毒治疗）和“药物”血液去污包括“药物”解毒如还原型谷胱甘肽（0.1g/kg）或乙酰半胱氨酸、补液稀释血中的药物浓度、利尿促进毒物排泄，当然还有其他对症治疗等；

　　重度中毒：由于可能会危及生命，所以要根据现场的具体情况选择治疗方案，我们建议彻底的胃肠去污（活性炭+洗胃+导泻）、血液去污（“药物”血液去污+/血液灌流）、对症治疗，也可能动用更多更高级的生命支持手段包括呼吸机、CRRT、ECOM等，当然这些需要省级专科儿童医院才能进行，如果你无能力承担风险，可考虑转院治疗。