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手足口病的鉴别诊断!

2017-12-05 来源:最新最权威儿科常见疾病诊疗常规  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:手足口病重症病例患儿多见于2岁以下小儿,而此期患儿中枢神经系统感染性疾病中化脓性脑膜炎相对多见,因此重症手足口病患儿必须与之鉴别。
  1.与休克的鉴别:由于重症手足口病患儿儿茶酚胺大量释放,交感神经异常兴奋,多有末梢循环障碍,出现手足凉、脉搏弱、CRT延长等类休克症状,但这种病理状态与实际意义上的休克是不同的,临床医生必须加以鉴别。
 
  1.1.脓毒性休克:为儿科常见休克类型,多在循环障碍的基础上有全身炎症反应综合征的表现,仔细寻找常常发现感染灶,血常规可见WBC及中性粒细胞升高,CRP多升高,疾病早期血压可正常或稍高,脉压降低;病情进展可逐渐出现血压降低。而手足口病患儿血压是正常或增高的,末期儿茶酚胺耗竭时心肺功能衰竭可出现血压降低。
 
  1.2.心源性休克:与手足口重症病例有相似之处,治疗较其他休克有所不同,必须加以鉴别。该症在循环障碍的基础上多有心功能不全的表现,可有心脏病史,查体可见心脏增大,心音无力,心律不齐等,血压正常或偏低,不会出现血压高等表现。手足口病患儿疾病早期多有心率增快、血压增高等交感神经兴奋所致表现,心功能多无明显障碍;随着疾病的进展,手足口病患儿出现儿茶酚胺耗竭时可出现心肺功能衰竭,出现心率减慢、血压降低。
 
  1.3:其他原因的休克:如过敏性休克多有致敏原接触史,常突然发生;低血容量性休克或失血性休克多有体液或血液的异常丢失,多有尿少、脱水貌;神经源性休克多有外伤、格林-巴利综合征等相关疾病的临床表现。这些休克与手足口病的共同区别就在于血压一般不会升高,并且常常有明显的相关病史。
 
  【小编注:手足口病患儿指端冷凉、脉搏弱并不是休克的表现,其血压的明显增高更是与休克不相符合。在手足口病流行季节,我们儿科重症医生一定要警惕手足口重症病例,但同时也不能对随时可能出现的各种休克放松警惕。面对一个末梢循环不良的患儿,在鉴别出重症EV71感染或重症手足口病或心源性休克等可能需要降低心脏负荷、谨慎扩容的疾病后的大多数休克患儿基本上都可以进行补液扩容。】
 
  2.与其他脑炎的鉴别:手足口病重症病例患儿多见于2岁以下小儿,而此期患儿中枢神经系统感染性疾病中化脓性脑膜炎相对多见,因此重症手足口病患儿必须与之鉴别。重症手足口病患儿颅脑损伤部位多在脑干以及大脑皮质,病情进展常出现心血管生命中枢受累的表现。化脓性脑膜炎病变部位多在脑膜,尤其是颅顶,患儿多有精神差、多睡、异常哭闹或尖叫等表现,很少出现易惊、肢体抖动等手足口病重症病例患儿的相对特异性的表现,查体可见前囟或颅缝分离、脑膜刺激征阳性以及硬膜下积液等并发症。化脑患儿脑脊液异常是其与手足口病的重要区分点。
 
  结脑患儿一般发病较缓,常有结核接触史,典型病例可有前驱期、脑膜刺激期、昏迷期等三期病程经过,常有精神、性格的改变、体重降低、低热盗汗等结核中毒症状,并常可见原发肺、肾等处结核灶,查体有时可见颅神经损害,脑脊液典型病变为毛玻璃状,WBC增多,糖和氯化物降低,蛋白增高。不典型病例可能发病较急,进展快,可有惊厥、肢体瘫痪、舞蹈症等表现,需与手足口重症病例患儿进行仔细鉴别。
 
  【小编注:重症手足口病患儿以颅内感染最为常见,而脑脊液检查是区分不同类型颅内感染的重要辅助检查。对于临床怀疑病毒感染性脑炎,脑脊液常常是除外结脑、化脑、支原体或真菌性脑炎等非病毒感染的重要辅助检查,而非病毒性脑炎的确诊手段,因为许多病毒性脑炎的脑脊液可能是正常或稍微异常的。另外,在重症手足口病患儿急性期,需要评估腰穿可能造成的不良影响,必要时可暂缓腰穿。】
 
  3.与其他发热皮疹性疾病的鉴别:
 
  3.1水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起,皮损常于发热24小时内出现,常先出现于躯干及四肢近端,呈向心性分布,常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮。可有新出皮疹、疱疹、结痂等“老中少三代同堂”现象。
 
  3.2渗出性多形性红斑为急性炎症性皮肤病,皮损多形,常伴有黏膜损害,好发于四肢远端及黏膜,有虹膜样或靶形红斑,自觉微痒,皮损出常见有渗出。
 
  3.3口蹄病是口蹄病毒引起的人畜共患疾病,由家畜传染给人。目前已知有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病,但不敏感。一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡,手背及指、趾间有疹子,有痒痛感。
 
  3.4麻疹:多在发热24-72小时内出现皮疹,皮疹多为斑丘疹,弥漫性分布,无痒感,早期于口腔黏膜可见“麻疹粘膜斑”,可行麻疹抗体检测以助诊。
 
  3.5.疱疹性咽峡炎:多由柯萨奇A病毒引起,也有EV71感染所致者,部分病例可出现手足口重症病例样“儿茶酚胺异常释放”样表现。患儿仅有口腔、咽峡部疱疹,主要在口腔后部,如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊粘膜、舌、齿龈等,手足皮疹可不典型。其中部分病例可病情进展出现手足皮疹等典型手足口病表现。
 
  3.6.其他发热伴皮疹性疾病,如幼儿急疹、猩红热、川崎病等,皮疹常常呈现斑丘疹的表现,部分可融合,并且少见疱疹,常伴有其他典型表现。可参考下表。
 
  4.重症肺炎重症手足口病例患儿常有神经源性肺水肿、肺出血等,可有呼吸困难、缺氧等表现,胸X片或CT课件浸润阴影,需与重症肺炎鉴别。后者没有流行病学、手足口病原学检查常阴性,且多无易惊、肢体抖动等,细菌学培养可见致病菌。
 
  5.暴发性心肌炎、心源性肺水肿、心源性休克重症手足口病患儿可出现神经心源性肺水肿、肺出血,可有呼吸促、心率快、紫绀、血压下降、外周循环不良等表现,如前所述,需与重症急性心功能不全相鉴别。
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