主任查房：新生儿常见疾病之新生儿窒息

2017-12-05 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：该患儿「羊水Ⅲ度污染，Apgar评分1分钟3分」。新生儿复苏指南（2011年北京修订）对于羊水胎粪污染时的处理建议？

　　患儿，男，半小时。因「生后不哭、青紫5分钟」入院。患儿胎龄38周，因「其母妊娠高血压、胎儿脐带绕颈、宫内窘迫」于半小时前剖宫产娩出。羊水Ⅲ度污染，生后不哭、青紫，Apgar评分1分钟3分（肌张力、反射、心率各1分），给予新生儿复苏，5分钟7分（肤色、呼吸、肌张力各1分，反射、心率各2分），10分钟8分。复苏后反应欠佳，转新生儿室。

　　入院查体：血压70/50mmHg，反应欠佳，无明显青紫，前囟平软，瞳孔等大等圆约2mm，对光反射存在，呼吸45次/分，两肺闻及少许粗湿罗音，心脏未闻及异常。腹软，肝脾肋下未及。肌张力正常，原始反射稍减弱。

　　辅助检查：脐动脉血pH6.8。

　　入院诊断：新生儿窒息

　　初步处理：在手术室已给予窒息复苏，转新生儿室密切监护，注意窒息后的多器官损害。

　　主任常问实习医师的问题

　　问：新生儿Apgar评分标准？

　　答：

　　体征

　　肤色appearance

　　青紫/苍白

　　四肢青紫

　　全身红润

　　心率pulse

　　无

　　＜100次/分

　　＞100次/分

　　对刺激反应grimace

　　无反应

　　反应低下，哭声弱

　　反应灵敏，哭声响

　　肌张力activity

　　松弛

　　四肢略屈

　　动作灵活

　　呼吸respiration

　　无

　　微弱不整

　　良好，哭

　　8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

　　问：ABCDE复苏方案的具体内容？

　　答：①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）维持正常循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluation）评估。

　　主任常问住院医师、主治医师的问题

　　问：目前已经不主张仅根据Apgar评分来诊断新生儿窒息。美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订的窒息诊断标准的具体内容？

　　答：①Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟；②脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7.00；③早期出现神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；④出现多脏器功能障碍。以上必须同时具备。

　　问：该患儿「羊水Ⅲ度污染，Apgar评分1分钟3分」。新生儿复苏指南（2011年北京修订）对于羊水胎粪污染时的处理建议？

　　答：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，则在新生儿第一次呼吸之前进行气管插管，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率>100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。

　　主任总结

　　一、病例特点

　　1、患儿，男，半小时。因「生后不哭、青紫5分钟」入院。

　　2、羊水Ⅲ度，Apgar评分1分钟3分，5分钟7分。

　　3、查体：反应欠佳，无明显青紫，呼吸45次/分，心脏未闻及异常。原始反射稍减弱。

　　4、辅助检查：脐动脉血pH6.8。

　　二、入院诊断

　　按照目前国内尚通行的做法，该患儿诊断「新生儿窒息（重度）」没有异议。但90年代中期以后，欧美发达国家不再仅根据Apgar评分来诊断新生儿窒息，而是开始使用美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）共同制订的、1996年发表在Pediatrics上的窒息诊断标准。按照这个标准，该患儿暂时不能诊断「新生儿窒息」。

　　新生儿窒息在我国通常指「由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒」，但这种意义上的窒息只相当于缺氧（hypoxia）或抑制（depression），而不是国外严格意义上的窒息（asphyxia）。

　　原则上所有疾病均是先诊断、再治疗，但新生儿窒息（neonatalasphyxia）是一个例外，即：它是先治疗（复苏）、后诊断。现在的新观念是初生儿「有脑病者才能诊断窒息」，窒息不再是分娩后事件，而是复苏后事件。这充分体现了对窒息的淡化和对复苏的强化，强调了高水平的围产期监护和处理技术。

　　当然，就目前我国很多欠发达地区的现状（新生儿窒息的预防水平较低、发生率较高、复苏水平参差不齐）来说，采用较为苛刻的新生儿窒息诊断标准，可能会因为脱离实际而出现许多假阴性统计结果，将掩盖更多新生儿窒息的发生和死亡。

　　Apgar评分还有没有存在价值？答案当然是肯定的！

　　1953年，美国麻醉科医生Apgar博士提倡应用Apgar评分系统对新生儿窒息进行评价。50多年以来，一直是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。尽管争议不断，但至今仍无更合适的替代方法。

　　Apgar评分的局限性：除了缺氧以外，还有很多因素影响到Apgar评分的5项指标。如产程中镇痛剂、麻醉剂的应用，胎儿失血、休克以及宫内感染、先天畸形等，都可呈现低Apgar评分；正常早产儿由于肌张力弱和对刺激的反应差，其评分可能低于正常。以上均不是缺氧。

　　因此Apgar评分不能完全反映窒息的本质，无法鉴别窒息的病因，也不能完全真实地反映出胎儿宫内缺氧的状况。Apgar评分中除心率需要测得外，其余4项体征都是靠评分者的感观评估，这就存在着评估差异。另外，1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性，5分钟低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标，但不适用于预测患儿远期预后。

　　Apgar评分与复苏

　　Apgar评分不能用来指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因为评分是出生1分钟进行，但新生儿不能等1分钟后再复苏，至1分钟时复苏通常已完成了快速评估、初步复苏、正压通气。

　　Apgar评分的正确执行

　　Apgar评分恶化的顺序一般为：肤色→呼吸→肌张力→反射→心率。随缺氧加重，分值更低，以上扣分顺序将再轮回一次，直至心率为零分。由此可见如评7分往往是肤色、呼吸、肌张力各扣1分（属轻度窒息开始），评5分则是每项指标各扣1分（此时心率已<100次/min），评3分只有肌张力、反射、心率各得1分（此时无呼吸，属重度窒息），而1分者仅剩微弱心跳，其他皆无。

　　因此抓住肌张力、无呼吸这两个界点，有助于迅速判断窒息的轻重，也容易评分一致。当然，也有「出生后完全无呼吸、无肌张力、无反射、但心率暂时仍>100次/min且肤色仍有1分的Apgar3分」的患儿，所以关键还是熟练掌握Apgar评分，才能正确执行。

　　三、处理原则

　　新生儿复苏项目（NeonatalResuscitationProgram，NRP）由美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。近年已发布了第6版新生儿复苏指南。结合我国国情，新生儿复苏指南（2011年北京修订）已在《中国新生儿科杂志》（2011年第4期）及《中国当代儿科杂志》（2011年第9期）发表。

　　下面仅简要介绍其中的「复苏的步骤」：

　　（一）快速评估

　　出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：（1）足月吗？（2）羊水清吗？（3）有哭声或呼吸吗？（4）肌张力好吗？如以上4项中有1项为「否」，则进行以下初步复苏。

　　（二）初步复苏

　　1、保暖。2、体位：置新生儿头轻度仰伸位。3、吸引：在肩娩出前助产者用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻腔清理分泌物。4、擦干。5、刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。

　　有关用氧的推荐：足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%～40%的氧。

　　（三）正压通气

　　1、指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸。（2）心率<100次/min。2、气囊面罩正压通气：压力需要20～25cmH2O，频率40～60次/min。经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。

　　（四）气管插管

　　（五）喉罩气道

　　（六）胸外按压

　　1、指征：充分正压通气30s后心率<60次/min，在正压通气同时须进行胸外按压。2、方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。3、胸外按压和正压通气的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。30s重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

　　（七）药物

　　1、肾上腺素：剂量：静脉：0.1～0.3mL/kg的1：10000溶液（将1mg/1mL的肾上腺素稀释10倍）；气管注入：0.5～1.0mL/kg的1：10000溶液，必要时3～5min重复1次。

　　2、扩容剂：推荐生理盐水。首次剂量为10mL/kg，经外周静脉或脐静脉（>10min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。