生酮饮食作为一线方案治疗婴儿痉挛症

　　关于KD作为一线治疗方案治疗IS患儿，目前也有较多研究，KD治疗的发作缓解率并不低于其他AED治疗[1]（见表2）。Kossoff等[27]于2008年进行一项回顾性研究，将KD作为一线治疗方案，治疗13例2~8月龄的新发IS患儿；KD治疗2~3周后若发作无改善，则开始使用ACTH；经过2个月的治疗，8例（62%）IS患儿的发作停止，脑电图表现恢复正常；1例（1/8）患儿病情复发；5例KD治疗后发作未控制的患儿中，4例使用ACTH后预后良好。KD安全性较好，至少安全性并不低于其他AED。KD在一线治疗方案中占有一定地位，除外具有禁忌证（比如丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉症、β-氧化酶缺陷、原发性肉碱缺乏症等）的新发IS患儿，对新发IS患儿可以尝试首选使用2周KD进行治疗[13]。约翰·霍普金斯医院于2010年制定了KD治疗新发IS方案（见表3），其对于临床使用KD具有指导意义[1]。

 

 

　　关于患儿血酮及生长发育情况与KD治疗药物难治性IS疗效之间的关系，Numis等[51]通过研究发现，治疗有效组（痉挛减少>90%，占46%）的血糖、血浆β羟丁酸及身高、体重与无效组（痉挛减少<90%）无明显差异，验证KD治疗IS有效且患者耐受性良好。关于KD中脂肪与非脂肪的比例，Seo等[52]对非脂肪与脂肪比例为4：1及3：1KD治疗IS进行比较，发现：①就抗癫痫疗效而言，4：1优于3：1；②就患儿对KD的耐受性而言，3：1时患者的胃肠道症状要少于4：1时；③以4：1开始KD的患儿无发作后改用3：1的KD，其疗效仍能维持，以3：1开始KD的患儿发作未控制后改用4：1的KD，发作频率减少；④两组间不同比例KD的并发症及实验室数据无明显差异。

 

 

　　根据KD前后脑电图变化除可定性判断高峰节律紊乱是否消失外，还可以进行定量研究。可使用Kramer评分系统对治疗前脑电图典型高峰节律紊乱进行评分，即选取最严重最典型的10s高峰节律紊乱脑电图片段进行评分（见表4）[53]。Kramer评分越低，一般预后越好。另外，在治疗前后还可使用样本熵对脑电图进行评分[54]。样本熵是由Richman和Moornan[55]提出的时间序列复杂性测试方法，序列越复杂样本熵值越大；序列自我相似度越高，则样本熵值越小。表示方法为SampEn（m，r，N），m是计算样本熵时选取的窗口长度，实际应用中m常选择2，r为各模式之间的相似容限，即有效阈值，是参数m的超立方体半径，常选择在0.1SD~0.2SD之间[SD是原始数据x(i)的标准偏差]，参数N是数据长度，数据点数最好在100~5000之间。样本熵的具体算法如下：

 

　　①对于一个Ｎ点的时间序列，表示为｛u(j)：１≤j≤Ｎ｝；

 

　　②构造一组ｍ维向量：x(m)(1)，x(m)(2)，…，x(m)(N-m)，其中x(m)(i)=｛u(i+k)：│0≤k≤m-1｝；

 

　　③定义任意两个ｍ维向量之间的距离为：d[Ｘm(i)，Ｘm(j)]=max｛│u(i+k)-u(j+k)│：0≤k≤m-1，ｉ；j=1~n-m，j≠ｉ｝。

 

　　④r是设定的匹配过程的公差阈值，给定一个ｒ值，然后对每个ｉ统计d[Ｘm(i)，Ｘm(j)]中小于ｒ×SD（SD为序列的标准差）的数目Nm(i)，并计算与距离总数的比值记作：

 

　　Cmi(r)=Nm(i)/(N-m)。

 

　　该过程称作Ｘm(i)模板匹配过程，Cmi(r)表示任一个Ｘm(i)与模版匹配的概率；

 

　　⑤Cmi(r)的平均值为：

 

　　Cmi(r)=(N-m+1)-1∑Cmi(r)；

 

　　⑥增加维数为m+1，构造一组m+1维向量：

 

　　Ｘm+1(1)，Ｘm+1(2)，…，Ｘm+1(N-m)，其中Ｘm+1(i)=｛u(i+k)：０≤k≤m｝；

 

　　⑦定义任意两个ｍ+１维向量之间的距离为：

 

　　d[Ｘm+1(i)，Ｘm+1(j)]=max｛│u(i+k)-u(j+k)│：０≤k≤m，ｉ；j=1～n-m，j≠ｉ｝；

 

　　⑧给定r，然后对每个ｉ统计d[Ｘm+1(i)，Ｘm+1(j)]中小于ｒ×SD的数目N(m+1)(i)，计算与距离总数的比值记作：

 

　　Cm+1i(r)=N(m+1)(i)/N-m-1

 

　　⑨计算N(m+1)(i)的平均值：

 

　　Cm+1i(r)=(N-m)-1∑N-mi=1Cmi(r)样本熵定义为：

 

　　SampEn(m，r)=｛-ln[Cm+1(r)/Cm(r)]｝

 

　　当Ｎ为有限值时，按上述步骤得出的是序列长度为Ｎ时样本熵估计值，记作：

 

　　SampEn=(m，r，n)lim｛-ln[Cm+1(r)/Cm(r)]｝。

 

　　一般情况下KD治疗前样本熵越低、同时KD后样本熵增高明显，即KD治疗前后的样本熵差值越大，预后越好。影响预后（包括发作情况及发育情况）的因素主要包括病因种类、初发年龄大小、脑电图是否存在高峰节律紊乱及有无正常背景波形、有无癫痫灶，另外早期诊断和及时有效的治疗对预后也有重要影响[3，56-59]。

 

　　婴儿痉挛症预后评估方法

 

　　可根据发育情况及发作情况对预后进行评估，并使用预后评分系统[53]。每例患者的评分为0~6分，0分为正常，6分为最严重的转归。可根据丹佛发育指数（DQ）对发育情况进行评分，0分是DQ超过0.8；DQ0.5~0.8被认为是发育轻微延迟（1分）；DQ在0.35~0.5的范围内被认为是发育中度延迟（1分）；DQ值低于0.35被认为是严重的发育延迟（3分）；深度发育延迟为患儿相当于新生儿状态或者更低（4分）。发作频率的评分如下：无发作为0分；有发作但低于每天发作（1分）；平均每天至少发作1次（2分）。

 

　　若患儿表现出中度或严重的发育延迟，则不论有无发作，预后均较差（2~6分）。当患儿无发作且发育正常，或无发作但发育轻度延迟，或无发育延迟但有发作，或有轻度的发育延迟和轻度的发作，预后均较好（0~2分）。