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严重低龄儿童龋患儿的年龄和诊室行为特点

2017-11-08 来源:儿科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:无论采取哪种治疗方式,家长知情同意均是前提条件,一定要在告之家长各种治疗方式的优缺点,与家长充分沟通的基础上选择最适合患儿的治疗方案。
  家长因素
 
  家长对患儿行为模式、心理状态的掌握程度,决定其对患儿继续常规治疗信心的有无和判断的准确程度;家长的口腔健康意识和对口腔健康状况的责任承担度,会影响其对治疗患儿口腔内疾病的紧迫程度;家长对治疗方式的了解程度也会影响治疗选择[27-29]。有研究指出,不易于接受建议的家长往往会屈从于儿童的要求,在口腔状况最初发生改变时不能坚持积极就医。家长出于对安全性的担忧,往往会阻止医师采取及时高效的全身麻醉解决方案。家长对治疗方式的倾向性受社会文化的影响,有海外工作生活经历的家长往往对全身麻醉下口腔治疗的接受程度较高;瑞典一项研究也指出,其移民人群与非移民人群在镇静方式选择倾向性方面的差异有统计学意义。家庭的经济情况和有无保险覆盖也会在一定程度上影响治疗选择[30]。社会经济状况(socialeconomicstatus,SES)作为衡量指标,在许多研究中被使用,以分析其与低龄儿童龋及治疗的关系。
 
  知情同意和告知方式的影响
 
  无论采取哪种治疗方式,家长知情同意均是前提条件,一定要在告之家长各种治疗方式的优缺点,与家长充分沟通的基础上选择最适合患儿的治疗方案。有研究指出,不同告知方式,如口头告知与书面告知,动画模拟,录像教育等对降低家长焦虑有不同的效果[31]。
 
  医疗条件和文化因素的影响
 
  医疗机构条件、医师的操作倾向性会在一定程度上影响治疗方式的选择;社会文化也会潜移默化影响家长对各种行为管理方式及治疗方式的认知,从而影响治疗方式的选择。
 
  治疗效果的评定和治疗方式的改善
 
  进行口腔治疗效果的评定时,需同时结合治疗对口腔功能的改善作用和对口腔健康习惯的促进作用,简单地说分为短期评定和长期评定。短期评定方面,研究多采用ECOHIS评估牙科全身麻醉治疗的效果。研究指出,全身麻醉治疗后低龄儿童口腔相关生活质量得到迅速改善,术后3d及2周后复查,患儿的咀嚼,睡眠功能均得到极大改善[32,33],家长的满意程度达99%[34];同时也有部分研究指出,术中拔除前牙可导致术后情绪低落[32,35]。然而高满意度下临床效果并未圆满,这便涉及到治疗方式的长期评定。接受全身麻醉治疗患儿的龋齿复发率高达50%~70%,说明这部分龋齿高危人群的口腔卫生习惯并未得到持续改善;小部分患者群体需要在全身麻醉下接受第二次治疗,说明牙科焦虑行为亦未得到有效改善,还需借鉴使用一些其他方式[36,37]。原因可能在于,全身麻醉治疗缺乏常规治疗时面对面的口腔健康教育,不利于改善患儿的口腔卫生习惯。不过也有研究指出,全身麻醉后患儿能主动减少糖果的食用和不再抗拒家长帮助刷牙,这些分歧性观点尚有待于进一步验证。全身麻醉治疗长期效果的评估指标,最少应包括患儿复诊时诊室行为的改变和口腔健康习惯的改变;定期复诊作为健康行为组成因素之一,研究认为未定期复诊与复发率高相关[38,39]。
 
  在这一领域,缺乏严密设计的关于各种治疗方式的对照研究。Ashley等[40]在系统综述中尝试调查镇静治疗与全身麻醉治疗的安全性,但负性反应的指标不明确。理想、完善的研究应将常规治疗组作为对照,研究镇静及全身麻醉治疗措施的成功率,如龋齿的复发率、充填材料的脱落率、活髓保留治疗的成功率及根管治疗的长期成功率等。关于常规治疗方式与药物管理方式对家庭口腔健康行为的改善效果,还应进行对照研究。
 
  根据目前的研究,针对严重低龄儿童龋的全身麻醉下口腔治疗,尽管能一次性最大效度地改善患儿口腔状况和生活质量,并且能最大程度地避免对患儿心理造成不良影响,但由于这部分人群存在患龋高风险,如果患儿口腔健康习惯在治疗后未得到有效改善,则龋齿容易复发,继续影响患儿生活质量;如果行为表现也未得到改善,一些患儿将不得不再次接受全身麻醉治疗。因此一定要认识到口腔健康教育的重要性,采取多样性的教育方式[41,42],并一定要强调口腔预防过程中家长的中心作用。全身麻醉治疗不是治疗的终点,而是一个契机,最终目标在于持续改善患儿及家庭的口腔健康状况。积极有效的健康教育方式如针对性的电话访谈,录像观看,社区、学校活动[43-46],与心理干预相结合的行为治疗方案[45]等,可提高父母关于儿童口腔健康的自我效能(parentalselfefficacy,PSE)[47],加强父母的主动预防行为。
 
  对于低龄患者全身麻醉前后在准备室内的哭闹焦虑状况,可以尝试采用针对性在线游戏进行治疗,提前让患者熟悉各项操作[48]。此外,不同麻醉药物的选择和多种用药方式的组合都有助于缓解局部注射区不适、术后呕吐不适等症状。全身麻醉下适时辅以局部麻醉近来也得到麻醉医师的认可,其可稳定生命体征,降低麻醉深度,改善患儿恢复(降低术后疼痛,减少术中出血)[49,50];但也有研究指出,局部麻醉药的辅助使用无益于患儿术后疼痛的缓解,反而容易引起咬颊咬唇等损伤性行为。这些领域都有待于进一步的研究和讨论。
 
  总结
 
  严重低龄儿童龋会影响儿童的咀嚼、睡眠、发音和心理健康,有多种量表可用于评估低龄儿童的口腔相关生活质量,常用的为ECOHIS。低龄儿童龋的治疗给家庭和医师带来了巨大挑战,治疗中应同时兼顾患儿、家长的情绪行为反应,实时调整医师、患儿、家长的三角框架,形成有效的沟通机制,制定个体化的治疗目标和方案。
 
  当前的各种治疗方案均有其适应征和优缺点。治疗方式的选择受患儿口腔疾病状况、患儿情绪行为特点、家庭情绪行为模式以及社会文化影响。在治疗效果评估方面,除短期评估生活质量的改善外,还应该评估口腔健康行为的长期改善和龋齿复发率的降低。作为治疗过程中的主导一方,医师应根据每例患儿和及其家庭的具体情况选择最恰当的方案,并针对不足之处加强改进和微调。
 
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