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儿童注意力缺陷多动障碍

2017-11-08 来源:儿科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:牛津大学的Verkuijl教授等对ADHD的评估、诊断和治疗,停药以及并存病的处理作了基于循证医学的综述,相关内容发表在BMJ杂志上。
  注意力缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivitydisorder,ADHD)是第二大儿童常见精神疾病。2010年全球疾病负担研究显示,全球范围内,2.2%的男童和0.7%的女童患有ADHD。然而,ADHD诊断率和治疗率各地区间存在差异,ADHD患儿的管理还存在较多问题。
 
  牛津大学的Verkuijl教授等对ADHD的评估、诊断和治疗,停药以及并存病的处理作了基于循证医学的综述,相关内容发表在BMJ杂志上。
 
  病因
 
  ADHD与遗传和非遗传因素均相关。既往研究显示,双生子遗传可能性高,为70%~80%。ADHD与多个基因相关,其中部分关联基因在其他精神疾病中也常见。这些基因与多巴胺和血清素功能失调相关。另外,ADHD的发生还与母亲孕期酗酒、物质误用,出生体重低、早产、营养不足、暴露于污染物环境中,以及早期社会心理障碍有关。
 
  目前围绕ADHD存在的争议有哪些?
 
  ADHD的诊断曾在医疗卫生、教育行业、媒体以及公众等领域引发争议。虽然ADHD的核心特征表现为患儿注意力不集中、活动过度和冲动,但主要争论话题是ADHD是否真的属于功能障碍?如果属于,那么最终诊断依据是什么?家族史研究、双生子和寄养子的研究支持遗传因素是ADHD的重要发病因素,并且双生子遗传研究显示,单卵双生子ADHD患病率为80%,双卵双生子患病率为40%。争议点包括:
 
  ?全球流行病学和治疗率的差异
 
  这主要源于美国和英国分别进行的两项研究:美国研究显示,2003~2011年ADHD患病率增加42%,当前诊断率为8.8%;而英国研究显示,患病率为1.7%,1999~2009年患病率未增加。在美国6.1%的ADHD患儿接受了药物治疗,而在英国仅约0.8%。
 
  不同地域和人群之间存在过度诊疗和漏诊漏治现象
 
  美国的一项研究(GreatSmokyMountainlongitudinalstudy)对4500例儿童进行了筛查,结果显示,尽管有7.3%的儿童在服用中枢兴奋剂,但ADHD患病率仅为3.4%。有趣的是,贫困线以下的儿童接受药物治疗的比例不到一半。

  对患儿行为举止的预期存在差异
 
  目前ADHD诊断不可避免地存在主观因素,须对患儿功能受累程度进行判定,因而也就存在了模糊区域。家长、老师和医师所作出的判断受其对患儿行为举止预期的影响。最近引发的争议热点是,在一些国家和社会经济组织中,中枢兴奋剂被误用为年轻人的认知增强剂。
 
  病情分级标准不统一
 
  ADHD的分级标准主要依据两个系统:国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases,ICD)和美国精神疾病诊断与统计手册(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)。北美地区多应用DSM标准,而ICD-10多在美国以外其他地区应用。DSM-5在DSM-Ⅳ的基础上,应用了“ADHD”一词,并对其病情程度的分类标准作出一些调整,而在ICD-10中,并不使用“ADHD”,而用“hyperkineticdisorder”,即多动障碍,相当于严重的ADHD。
 
  涉及制药企业
 
  据报告,当前ADHD诊断率膨胀与制药企业的产品推广密不可分。很多研究者和医护组织,以及37%的ADHD相关网站都受到了制药企业的资助。在美国,ADHD药物广告力度非常大,甚至允许直接向潜在消费者和老师直接推广,因而也就影响了药物消耗量的客观性。另外,由于行为和心理治疗的局限性,使得更多医师趋向于早期使用药物治疗ADHD。而且,部分医疗保险政策也要求必须确诊,才会报销相关治疗费用。

  证据质量
 
  有关药物治疗ADHD,目前尚缺乏高质量的试验研究数据得出明确结论。
 
  ADHD的评估与诊断
 
  各国指南规定的可进行ADHD诊断的医师不同,多数国家,例如美国和荷兰,由基础医疗医师进行诊断,而在英国等少数国家,必须由儿科医师或儿科精神病学家对疑似病例进行确诊。ADHD的三大典型症状为注意力不集中、活动过度、冲动,该类患儿通常会被描述为“过度活跃”和“安全意识差”。诊断过程中排除症状类似的其他疾病至关重要。
 
  表1列出了DSM-5诊断ADHD的标准。临床医师须充分了解患儿病史和检查史,并对常出现的并存病和相似状况进行评估(见表2)。除提问以上与诊断标准相关的问题外,还需对以下问题进行访谈:
 
  ?询问过去出现的症状、当前功能状况。
 
  询问母亲妊娠、分娩情况,以及早期神经功能发育情况(语言、依附性、睡眠、饮食、早期性格脾气以及社会交际能力等)。
 
  医疗史(抽搐、癫痫、心脏疾病、听力、视力问题等)、用药史、家族史,特别是心脏疾病,如40岁以下猝死或因运动引起的死亡。
 
  评估患儿在学校、家中以及社交场合总体病损情况,推荐采用儿童总体评估量表(Children’sGlobalAssessmentScale)
 
  若患儿出现学习和交流障碍,可进一步进行心理测试,有助于诊断。不提倡常规进行染色体分析和脑功能影像学检查。
 
  (表3略,需全文PDF,请回复此微信与《儿科学大查房》编辑部联系)
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