先天性肌性斜颈评估

2017-11-08 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：CMT患儿大多外观趋于正常，故易被漏诊。事实上，就某些层面而言，大多数斜颈患儿均接近正常，典型的CMT损害表现为一侧全方位活动受限。

　　对于存在难产、胎动减少、羊水过少、巨大儿、臀位或多胞胎（通常影响子宫最底部的婴儿）等出生史的儿童，应高度怀疑CMT可能[7]。通常，CMT患儿的母亲会主诉，胎儿在妊娠期间保持在同一个位置，胎背固定在同一侧。

　　在体格检查中，CMT患儿不对称表现可能比颈部活动受限更为明显，尤其是颈部较短的新生儿。若怀疑斜形头可能，应从头部开始检查，斜形头可表现为一侧前额及对侧枕骨部位轻微扁平（见图1）。斜视、耳部不对称、下颌扁平、下颌及下牙龈线倾斜（与上牙龈线相比，下牙龈线倾斜尤为明显）均是斜颈的特征性表现（见图2）。

　　少数患儿为双侧斜颈，这给诊断带来困难。双侧斜颈婴儿表现为双侧颈部活动范围受限，一侧较对侧更为严重。双侧斜颈患儿常无明显的头部倾斜表现，此为常被漏诊的原因。由于双侧受限，双侧斜颈患儿颈部的左右侧差异并不大。尽管无明显的斜头畸形，但双侧斜颈患儿可能有短头（后脑扁平、变宽）表现。例如，双侧斜颈患儿表现为双侧旋转活动受限，头部可基本位于中线位置，也可能稍偏向于一侧（见图3）。

　　CMT患儿大多外观趋于正常，故易被漏诊。事实上，就某些层面而言，大多数斜颈患儿均接近正常，典型的CMT损害表现为一侧全方位活动受限。儿科医师应注意这一点，3岁以下的婴幼儿与大龄儿童和成人的颈部活动范围不同。大龄儿童和成人的完整颈椎活动范围是90°（下巴可转至肩膀）；小于3岁婴幼儿的完整颈椎活动范围是100~110°（下巴可被动旋转超过肩膀10~20°）。大龄儿童和成人的完整颈部侧屈活动范围是45°；小于3岁婴幼儿的完整颈部侧屈活动范围是65~75°（一般耳朵顶部可碰到同侧肩膀）。持续几个星期的物理治疗后，如果婴儿颈部活动范围依然受限，应考虑进行影像学检查。

　　初始治疗

　　如果能够早期诊断，对于大多数CMT病例，可以通过颈部伸展练习成功进行保守治疗。这些练习包括鼓励婴儿向劣势侧注视，使门位于摇篮中婴儿的劣势侧，以及约束婴儿使其面部朝向劣势侧等。大多数儿科医师可熟练地向家长介绍这种治疗方法。

　　就颈部被动伸展练习而言，儿科医师很难向家长演示，同样家长也难以在家中成功进行。有效的颈部伸展训练为每次保持拉伸姿势30~60s，每个拉伸动作重复3次。理想情况下，一次伸展时间需持续5~10min，具体时间视婴儿的合作能力而定。

　　看护者应使婴儿有效而愉快地进行伸展练习，这十分重要。许多时候，儿科医师甚至一些理疗师会交给家长一份指导表格，并期望家长自己理解并掌握训练方法。许多家长担心患儿会抵抗，并担心练习可能会导致患儿疼痛。此外，许多家长因担心伤害到患儿而未进行有效训练。具有丰富CMT治疗经验的理疗师可提供适当的指导，以使家长对患儿进行安全有效的训练，同时使患儿积极地参与进来。对于那些尚需看护的婴儿患者，父母以外的看护人也应接受相应指导。

　　对于小婴儿或尚需看护人照顾的新生儿患者，这些练习更容易进行。随着患儿年龄的增长及对自主活动的渴望，家长愈来愈难对患儿进行规律有效的训练。伸展练习时应当拉伸SCM至适当位置，这应该基于体格检查鉴别出的肌肉损伤位置，而不是根据家长对倾斜或偏斜的主观感受。然而，对于单侧SCM受限的病例，未受影响的一侧可能会过度灵活。这可能使两侧SCM的灵活性存在更大差异，故儿科医师应指导家长进行双侧颈部练习。指导家长进行合理练习存在一定难度，常规固定姿势可能加重斜形头或导致新的头部畸形产生，故应考虑进行短期的早期物理治疗。

　　接受伸展练习的CMT患儿常可能表现为病情好转继而恶化。这种病情恶化可能与患儿的快速生长发育相关。一种假说为，患侧SCM的生长发育速度可能较健侧慢，这可能导致肌肉挛缩复发。在生病、长牙和出现新活动功能期间，患儿存在斜颈姿势复发可能。

　　儿科医师应将询问睡姿和限制“俯卧时间”作为治疗CMT的一部分。考虑到俯卧位睡眠姿势和婴儿猝死综合征高度相关，除早产儿、胃食管反流或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿外，应使婴儿在睡眠中保持仰卧位姿势，这是十分明智的。最有效的办法是，保持婴儿的仰卧位姿势，并定期改变婴儿的头部位置以避免压迫。

　　对于清醒并处于看护下的婴儿，应使其保持俯卧位姿势，这可能减少运动发育异常，因俯卧位姿势可强化颈部肌肉和促进俯卧位运动。大多数仰卧位睡姿的婴儿不习惯趴着观察世界，但为了促进运动发育，他们需要这种视觉体验。在婴儿清醒时应给予他们足够的俯卧位时间，这可促进头部转向发育，进而为婴儿在睡眠中从仰卧位转向俯卧位提供保护。由于粗运动发育迟滞或颈部整体肌肉紧张或无力，CMT患儿保持俯卧位姿势可能比较困难。尽管婴儿会反抗，父母仍应保持婴儿处于俯卧位。每天应频繁将患儿置于俯卧位姿势，开始时每次最短1~2min。

　　家长可能计划对患儿进行头部定位，并因此可能咨询各种睡眠定位器或其他支具、枕头等产品的应用。通常这些用具的形状类甜甜圈，并声称“去除来自平面的压力，从而让你宝贝的头部正常生长发育”。美国食品和药品管理局以及消费者产品安全委员会警告，应避免应用婴儿睡眠定位器，因其可能会使婴儿窒息。另外，家长对患儿应用这些产品，本身就忽略了患儿应在清醒时间、在成人看护下保持俯卧位的治疗要领。此外，现在许多家长为了不抱婴儿就能起到摇晃的目的，直接把婴儿绑在车座位上，这会使婴儿在较长时间内保持同一姿势。若婴儿存在CMT或斜形头发生风险，则在汽车移动中为保证安全可使用汽车座椅，但不可为方便而使用汽车座椅。