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儿童创伤性单纯性十二指肠壁内血肿五例诊治分析

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:小儿十二指肠损伤发病率较低,仅占腹部损伤的3%~5%,创伤性十二指肠壁内血肿是十二指肠损伤的一种特殊类型,单纯的十二指肠壁内血肿较为少见。
  本组患儿均有明确的腹部创伤史,主诉为频繁胆汁性呕吐、右上腹疼痛,查体右上腹压痛,B超和CT证实为十二指肠壁内血肿,上消化道造影提示十二指肠梗阻,所有病例均试行保守治疗,治疗14~20d患儿梗阻症状逐渐缓解,出院后随访3~6个月患儿恢复良好。
 
  结论
 
  上腹部创伤史、频繁胆汁性呕吐、右上腹压痛,结合B超、CT及上消化道造影检查,可明确诊断十二指肠壁内血肿及了解梗阻程度,该病经保守治疗效果满意,均可先试行保守治疗。
 
  小儿十二指肠损伤发病率较低,仅占腹部损伤的3%~5%,创伤性十二指肠壁内血肿是十二指肠损伤的一种特殊类型,单纯的十二指肠壁内血肿较为少见。2010至2015年西南医科大学附属医院小儿外科收治创伤性单纯性十二指肠壁内血肿患儿5例,均经保守治疗后好转,临床疗效满意,现报道如下。
 
  1资料与方法
 
  1.1临床资料
 
  2010至2015年外科收治单纯性十二指肠壁内血肿患儿5例,其中男4例,女1例;年龄7~14岁。就诊时均有明确的腹部钝性创伤史,其中车把顶伤2例,桌角撞伤1例,肘击伤1例,膝盖顶伤1例。入院时间为伤后2~12d,主要症状为频繁胆汁性呕吐、右上腹压痛,均无发热。查体:体温正常,生命体征平稳,腹平软,不胀,右上腹轻压痛,无明显肌紧张,无反跳痛,腹部均未触及明显包块。血尿便常规、生化、血淀粉酶、凝血功能检测均未见明显异常。腹部B超提示:右上腹有中、低回声区;腹部CT示十二指肠肠腔内圆形高密度影,其前沿部包膜下显示“新月形”空气裂隙征,提示肠壁内血肿(图1)。3例血肿位于十二指肠降部,2例血肿位于水平部。腹部X线平片示十二指肠完全性或不全性梗阻,均未见膈下游离气体。行上消化道碘海醇造影检查4例表现为十二指肠几乎完全梗阻(图2)。
 
  图1入院时腹部CT图像
 
  图2入院2d时上消化道水溶性造影图像
 
  1.2治疗与转归
 
  5例患儿给予保守治疗,禁食、胃肠减压、止血、抗炎、补液、全静脉营养支持治疗。经保守治疗10~20d,胃肠减压量逐渐减少,行上消化道碘海醇造影检查肠腔狭窄程度有所减轻(图3),进食流质或半流质饮食患儿无呕吐,住院时间14~25d,平均18d,住院期间均未出现明显的并发症。出院后随访3~6个月,复查B超及CT示血肿基本消失(图4),上消化道碘海醇造影示十二指肠通畅。
 
  图3保守治疗2周后复查上消化道造影图像
 
  图4保守治疗2个月后上腹部CT图像
 
  2讨论
 
  小儿十二指肠损伤发病率较低,仅占腹部损伤的3%~5%,同时常合并有其他脏器或组织的损伤。而单纯性十二指肠壁内血肿临床较为少见,通常认为上腹部钝性损伤是其发生的主要原因[1]。多数学者认为十二指肠壁内血肿的形成与其特殊的解剖位置有关。由于儿童的肋弓缘较宽,上腹部相对宽大,腹壁肌肉发育不健全,腹肌较薄弱,对十二指肠的保护作用不足,发生十二指肠创伤性血肿的机率相对成人增高。同时,十二指肠位于脊柱前方,位置相对固定,其管壁内有双重血供,肠壁浆膜层及黏膜层下有丰富血管丛,当右上腹受到直接暴力时,十二指肠因后方脊柱相抵易产生剪切力损伤,或腹部受到钝性创伤时,幽门正处于关闭状态,在幽门和Treitz韧带间突然产生“闭襻现象”,使十二指肠腔内压力骤升或受到捻挫,导致肠壁内血管破裂出血形成血肿,当血肿增大到将浆肌层黏膜推向对侧时,或环周血肿造成肠腔部分或完全阻塞时,引起十二指肠梗阻[2]。血肿形成后因黏膜浆膜层完整,不出现腹膜炎或内出血症状,早期临床表现没有特异性。待血肿增大到一定程度,导致十二指肠梗阻后才表现为频繁性胆汁性呕吐、腹痛等不适症状,这也是单纯十二指肠壁内血肿患儿就诊相对延迟的原因。
 
  对十二指肠壁内血肿的诊断主要依据其典型的病史、症状、体征及相关影像学检查,B超检查因其无创、方便、快捷等优点,常作为腹部闭合性损伤患儿的首选检查,其可显示胆囊、胆管扩张情况以及上腹部偏右的低回声占位,由于十二指肠位置较深,B超检查受肠道气体的干扰,有时定性较为困难。腹部X线平片可见胃泡影扩大或十二指肠内气液平面,腰大肌影消失或软组织肿块影,国内有学者将上述X线平片检查的表现称之为外伤性十二指肠血肿的“3个基本特征”[3];但由于十二指肠血肿患儿多伴有频繁性呕吐,就诊时腹部X线平片多不典型。消化道造影检查可见胃和十二指肠近段扩张,十二指肠部分或完全性梗阻形成“杯口征”、“弹簧圈征”或“鸟嘴征”。但应强调的是,在不能除外黏膜损伤和消化道穿孔的情况下,在急性期不宜行上消化道造影检查。目前腹部CT检查成为诊断该病的重要手段,其特征性表现为:十二指肠二、三段肠腔内圆形高密度肿块及肠腔变窄,肿块前沿部包膜下显示有“新月形”空气裂隙征,即为消化道造影显示的变窄的充气肠腔;内侧肠腔连接处可见“鸟喙状”气柱,即为血肿与正常充气肠腔接连处切面扭转产生的影像[4]。结合明确的临床外伤史即可确定诊断。本病与十二指肠穿孔鉴别至关重要。腹部CT检查有利于腹膜后十二指肠破裂的诊断,临床上出现腹膜刺激征,腹穿有血性液体或胆汁,X线显示膈下气体或右肾旁间隙积气均可作为十二指肠穿孔的指征。本组5例患儿均以腹部CT检查确诊,急性期均未做上消化道造影检查。
 
  十二指肠壁内血肿确诊后,治疗方案比较明确。由于其为良性临床过程,通常以保守治疗为主,即持续的胃肠减压及全静脉营养支持。但保守治疗时限的把握目前尚无定论,早期所有主张先保守后手术的文献中均没有明确记载保守治疗的适宜时限或极限时间。但也有作者认为一旦诊断成立,只要保守治疗时间已达1周,症状无缓解者均应立即手术治疗。其理由为手术治疗可缩短病程,同时每例患儿血肿吸收的时间难以确定,早期手术方式简单,术后恢复快,避免血肿吸收机化后导致肠腔狭窄,增加后期手术的复杂性[5]。而谭丽华等[2]则提出保守治疗时间需持续1~2周,其所报道的6例患儿症状完全缓解的时间为5~14d,平均11d,均无十二指肠狭窄的发生,其保守治疗效果满意;通过临床观察,本组患儿治疗效果与其报道基本一致。本组5例患儿经保守治疗后梗阻症状缓解时间均在14d以上,最长达20d,虽然病程较长,但血肿均可自行吸收,出院后随访3~6个月消化道造影显示无一例发生十二指肠狭窄。因此,我们认为对诊断明确的单纯性十二指肠壁内血肿,应坚持试行保守治疗的原则,不要因为短期的保守治疗效果不明显而过早手术。虽然手术可以缩短病程,但却留下了永久的切口疤痕及粘连性肠梗阻的隐患;但对于经保守治疗3周以上病情仍无缓解者,依然建议其行手术治疗。
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