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儿童脓毒症相关性脑病发生和死亡的危险因素分析

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:脓毒症相关性脑病(sepsisassociatedencephalopathy,SAE)是重症监护病房最常见的脑病之一。既往人们认为SAE由细菌直接侵犯至脑组织引起
  探讨脓毒症患儿并发脓毒症相关性脑病(sepsisassociatedencephalopathy,SAE)的危险因素及其与预后的关系。
 
  方法
 
  收集2013年6月至2015年4月深圳市儿童医院PICU收治的152例脓毒症患儿的临床资料,根据患儿是否合并SAE分为SAE组(n=46)和非SAE组(n=106)。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析方法,分析儿童SAE发生及死亡的危险因素。
 
  结果
 
  152例脓毒症患儿中,合并SAE46例,发病率30.3%,合并SAE患儿的病死率(8/46,17.4%)显著高于无SAE患儿的病死率(2/106,1.9%)(χ2=13.234,P<0.001)。其中凝血功能障碍、肝功能不全,小儿危重病例评分≤80分是SAE发生的独立危险因素,凝血功能障碍是SAE死亡的独立危险因素。
 
  结论
 
  SAE的发病率及病死率高,对凝血功能障碍、肝功能不全和小儿危重病例评分≤80分的患儿需严密监测。
 
  脓毒症相关性脑病(sepsisassociatedencephalopathy,SAE)是重症监护病房最常见的脑病之一。既往人们认为SAE由细菌直接侵犯至脑组织引起,随着对该病研究的深入,发现血液和中枢神经系统并无细菌入侵的脓毒症患者仍可出现脑病,称此种脑病为SAE。SAE指由脓毒症引起的弥散性脑功能障碍,而这种弥散性脑功能障碍绝大部分是可逆的[1]。SAE临床表现多样化,如精神活动的延迟,注意力和定向力受损、幻觉、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄,以及震颤、不自主运动等[2]。SAE虽然有很多临床表现,但没有特异性,是排除性诊断,需要与其他脑部病变,如脑出血、脑梗死、代谢性脑病、中毒等鉴别。目前研究缺乏对SAE的全面认识,其发病机制、诊断标准等处在争论当中。在实际临床工作中,了解该病相关危险因素对指导临床治疗及判断病情预后尤为重要。为此,本研究对深圳市儿童医院152例脓毒症患儿行回顾性分析,探讨影响儿童SAE发生和死亡的危险因素。
 
  1资料与方法
 
  1.1临床资料
 
  选取2013年6月至2015年4月深圳市儿童医院PICU收治的152例脓毒症患儿为研究对象,其中男89例,女63例。根据患儿是否合并SAE分为SAE组(n=46)和非SAE组(n=106)。
 
  1.2诊断及排除标准
 
  脓毒症诊断标准依据2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南[3]。各脏器功能不全的诊断标准:国际标准化比值(INR)>1.5或部分凝血活酶时间(APTT)>60s者诊断为凝血功能障碍;急性少尿,足量液体复苏后仍尿量<0.5ml/(kg·h),持续至少2h或血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dl)者诊断为肾功能不全;总胆红素≥4mg/dl或谷丙转氨酶(ALT)2倍于同年龄正常值上限者诊断为肝功能不全[4]。脓毒症患儿均行血压、血糖、肝肾功能、电解质、血乳酸、血尿筛查等相关检查,需排除颅内感染的患儿行腰穿检查,需排除颅内占位、出血者行影像学检查。在排除脑炎、颅内占位、颅内出血等中枢神经系统疾病及低血糖、肝功能衰竭、电解质严重紊乱、精神疾病、代谢性疾病、药物和毒物中毒等影响中枢神经系统症状的疾病后诊断SAE。目前尚无儿科SAE诊断标准,本资料采用成人SAE诊断标准:(1)患者为感染(明确或可能性极大)所致的全身炎症反应;(2)有精神状态的急性改变:精神活动延迟,注意力和定向力受损,出现幻觉,嗜睡,昏睡,昏迷,谵妄以及震颤、不自主运动等;(3)排除原发的脑部疾病、颅内感染等情况[5]。婴幼儿的急性精神改变主要包括:激惹、烦躁、哭闹不能安抚、反应迟钝、嗜睡、凝视、惊厥、昏迷等。
 
  1.3研究方法
 
  记录患儿性别、年龄、生命体征、WBC计数、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白蛋白水平、凝血功能、肝功能、肾功能、血压、末梢循环状态、血气分析、乳酸、电解质、小儿危重病例评分(PCIS)等实验室及临床指标。
 
  1.4统计学方法
 
  采用SPSS16.0进行统计学分析,正态分布计量资料采用均数&plusmn;标准差(±s)表示,采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验,偏态分布及方差不齐数据采用中位数(四分位数)[M(P25,P75)],表示,应用非参数检验。对单因素分析结果有统计学意义的变量采用Logistic多因素回归方法进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。
 
  2结果
 
  2.1脓毒症患儿并发SAE及死亡情况
 
  152例脓毒症患儿中,46例并发SAE,发病率为30.3%。46例SAE患儿死亡8例,病死率为17.4%,无SAE患儿死亡2例,病死率为1.9%。SAE患儿病死率明显高于无SAE患儿,差异有统计学意义(χ2=13.234,P<0.001)。
 
  2.2SAE危险因素分析
 
  单因素分析显示,PCT高、代谢性酸中毒、凝血功能异常、肝功能不全及PCIS评分低的脓毒症患儿易发生SAE(P<0.05);两组患儿的年龄、性别比例及低蛋白血症、肾功能不全、休克、高乳酸血症及电解质紊乱的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
 
  2.3SAE危险因素Logistic回归分析
 
  脓毒症患儿合并肝功能不全、凝血功能障碍及PCIS评分≤80分是SAE发生的独立危险因素(P<0.05),见表2。
 
  2.4SAE死亡的危险因素
 
  多因素回归分析显示,凝血功能障碍是SAE患儿死亡的独立危险因素(Wald=10.648,P<0.01)。
 
  3讨论
 
  近年来成人SAE的研究不断深入,但儿童的研究相对较少。文献报道成人SAE的发病率是9%~71%[6]。本研究显示深圳市儿童医院PICUSAE的发病率为30.3%,与成人相关研究类似,也有较高的发病率。故研究其危险因素可为临床预判患儿病情起到重要指导作用。本研究通过分析患儿的年龄、生命体征、感染指标、电解质、肝肾功能、心肌酶、PCIS评分、有无休克、有无代谢性酸中毒、有无高乳酸血症、有无凝血功能障碍等,探讨其高危因素。在进行单因素分析时,SAE组与无SAE组间PCT水平及代谢性酸中毒、肝功能不全、凝血功能障碍及PCIS≤80分的发生率差异有统计学意义。对以上五个因素进行Logistic回归分析发现,肝功能不全、凝血功能障碍及PCIS评分≤80分是儿童SAE发生的独立危险因素。
 
  有关SAE的发病机制仍不明确,目前普遍认为是多因素作用的结果。其中毛细血管内凝血是造成诸如脓毒性休克和多器官功能障碍的重要原因。有研究发现,在休克早期已有大脑的微循环受损,脑血管灌注减少导致脑的微循环障碍[7,8,9]。早期炎症反应使脑血管内皮完整性受到破坏,血管内皮下组织成分暴露激活凝血系统导致微血栓形成,启动凝血级联反应,同时生理性纤溶途径被抑制,导致微循环障碍,组织缺血缺氧,而大脑对缺血缺氧最为敏感,因此,脓毒症患儿中存在凝血功能障碍者易发生SAE。与多个析因分析研究结果相符[10,11,12]。本研究也发现凝血障碍是儿童SAE发生的独立危险因素。
 
  肝脏是人体的解毒器官,当发生休克时,肝供血不足,凝血功能、合成功能、解毒功能等均有不同程度损伤。有研究认为脓毒症时,由于肌肉蛋白质的水解及肝脏的清除能力降低,血浆以及脑脊液中的酪氨酸、色氨酸和苯丙氨酸的水平会相应增加,从而也可损害神经传导物质的合成[13]。Eidelman等[14]的研究同样认为肝功能不全是独立危险因素。本研究结果表明SAE组与非SAE组肝功能不全的发生率差异有统计学意义,析因分析也证实肝功能不全是SAE发生的独立危险因素。
 
  国内儿科ICU常应用PCIS评分,PCIS评分虽不涉及神经系统,但可反映出疾病的严重程度。多个析因分析结果认为PCIS评分越低,发生SAE的可能性越高,与临床所见相符[11,15]。
 
  理论上脑缺氧是引起脑病的主要因素之一,休克时存在全身各组织器官低灌注,脑低灌注可导致脑缺氧。本研究中SAE组休克发生率(52.1%)高于非SAE组(38.7%),但差异无统计学意义,回归分析也提示休克并非SAE的独立危险因素,休克对SAE发生的影响可能不仅与其是否存在有关,可能还与休克的严重程度、持续时间等有关,需增大样本进一步深入研究。
 
  本研究结果显示脓毒症合并SAE患儿的病死率(17.4%)明显高于脓毒症患儿总体病死率(6.6%)。因此脓毒症患儿合并SAE时需引起格外重视,其中凝血功能障碍既是SAE发生的独立危险因素,又是该病死亡的独立危险因素。Eidelman等[14]同样发现凝血功能障碍是成人SAE死亡的独立危险因素。另有研究结果表明,凝血功能障碍与脓毒症患者病情严重程度及预后呈正相关关系[16]。因此脓毒症患儿应重视凝血功能的动态监测。
 
  脓毒症是儿科常见危重症,SAE发病率高,早期的脑损伤是可逆性的,一旦恶化则难以逆转[15]。因此临床应密切观察患儿意识状态及行为,重视脑功能监测,积极治疗脓毒症,尽早保护脑功能,防治器官功能衰竭,改善患儿预后。本研究为临床判断儿童SAE危险因素提供一定的依据。但本研究为单中心、回顾性研究,未能监测脓毒症患儿脑电图变化,研究的样本量有限,还有待进一步的深入研究。
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