专题笔谈│儿童癫痫共患抑郁症焦虑症！

　　专题笔谈│儿童癫痫共患抑郁症焦虑症！

　　癫痫是儿科常见的神经系统疾患，很多患者在儿童时期发病，长期频繁的癫痫发作会进一步导致脑损伤，从而出现持久的神经精神障碍。有研究表明，癫痫儿童患精神疾病的风险是普通儿童的3～6倍［1-2］，其中抑郁和焦虑在儿童及青少年癫痫中最常见，但很少被识别和治疗［3］。

　　1儿童癫痫共患抑郁症和焦虑症的发生情况及影响因素

　　儿童癫痫共患抑郁和焦虑的调查人群主要来自癫痫门诊就诊患儿。不同研究采用的调查工具各有不同，有研究以焦虑或抑郁相关量表作为调查工具，如儿童抑郁量表（childhooddepressioninventory），有研究通过专家访谈明确诊断。无论是采用筛查量表还是诊断访谈，癫痫儿童抑郁和焦虑的发生率都显著高于正常儿童。文献［4-9］研究使用儿童抑郁量表作为调查工具，发现门诊就诊的癫痫患儿中12%～32%存在抑郁情绪；Roeder等［10］以简版心情和感受问卷（shortmoodandfeelingsquestionnaire，SMFQ）为调查工具发现，36%癫痫儿童有抑郁；有些研究以美国《精神障碍诊断和统计手册》第4版（diagnosticstatisticalmanualofmentaldisorder-Ⅳ，DSM-Ⅳ）为诊断标准，通过专家访谈明确诊断，发现12.0%～36.5%癫痫儿童患抑郁症［11-12］。相对抑郁而言，对癫痫儿童的焦虑症研究相对较少。Loney等［5］以修订版儿童焦虑量表（revisedchildren’smanifestanxietyscale，RCMAS）为调查工具发现，36.3%的癫痫儿童存在焦虑症状；Jones等［13］以情感障碍和分裂症儿童量表（kiddiescheduleforaffectivedisordersandschizophrenia，KSADS）为调查工具发现，35.8%癫痫儿童患有焦虑障碍；一个来自尼日利亚的研究以儿童诊断访谈第4版（thediagnosticinterviewforchildrenversionⅣ，DISC-Ⅳ）为调查工具，发现癫痫儿童焦虑障碍的发生率为31.4%［14］。目前国内关于癫痫儿童抑郁症和焦虑症的研究较少。仅有一项研究通过儿童抑郁自评量表和焦虑自评量表评估患儿抑郁焦虑情绪，23.8%和26.2%的癫痫儿童存在抑郁和焦虑情绪，显著高于正常儿童（均为5.9%）［15］。

　　癫痫儿童中抑郁症和焦虑症的影响因素包括与癫痫相关的因素、抗癫痫药物的使用、人口学特征以及家庭应对癫痫的方式［3］。（1）与癫痫相关的因素包括癫痫的类型，发作频率或严重程度，首次发作的年龄。Caplan等［11］研究发现癫痫复杂部分发作儿童伴抑郁的发生率显著高于失神发作儿童，但其伴焦虑的发生率低于失神发作儿童。癫痫发作频率越高，癫痫儿童焦虑和抑郁的分值越高［9］。虽然大部分研究并未发现癫痫首次发作的年龄是癫痫儿童发生焦虑或抑郁的预测因素［9-10］，但Cusher-Weinstein等［4］研究发现首发年龄越早，儿童抑郁量表中人际关系因子分值越高。（2）某些抗癫痫药与癫痫儿童发生抑郁和焦虑有关，如Brent等［16］发现苯巴比妥与癫痫儿童发生抑郁相关，焦虑与托吡酯以及抗癫痫药撤除相关，联用抗癫痫药的癫痫儿童比单药治疗的患儿更易产生焦虑情绪［10］。（3）儿童年龄和性别是最受关注的与癫痫儿童产生抑郁和焦虑有关的人口学因素。部分研究发现，女性癫痫儿童抑郁情绪的分值显著高于男性［17-18］；但大部分研究并没有发现癫痫儿童的抑郁症状存在性别差异［7］；Thomé-Souza等［12］发现13～17岁的癫痫患儿抑郁症的发生率高于7～＜13岁患儿；（4）儿童和父母应对癫痫的方式对癫痫儿童抑郁和焦虑情绪的影响越来越受关注。Dunn等［19］发现儿童对癫痫的态度以及对家庭关系的满意度与其抑郁情绪相关；Rodenburg等［20］发现父母与患儿的关系，尤其是父母对患儿的接受度是癫痫儿童产生抑郁情绪的重要影响因素。

　　2儿童癫痫共患抑郁症和焦虑症的识别与诊断

　　大约1/4癫痫儿童存在智能障碍［21］。癫痫儿童的认知功能相对普通儿童较差，因此，准确识别癫痫儿童的抑郁和焦虑情绪并作出正确诊断非常不易。医生需要向父母及知情人询问患儿近期在行为、睡眠、活动、情感以及社交类型等方面的变化；同时还要询问患儿癫痫发作的情况以及抗癫痫药物使用的效果。例如害怕癫痫发作以及其带来的安全问题可能引发患儿产生广场恐怖症；害怕再次发作可能引发儿童不愿与父母分离，从而产生分离性焦虑；担心在公共场合发作后尴尬引发社交恐怖症。在癫痫儿童中使用儿童抑郁和焦虑筛查量表有助于提高抑郁症和焦虑症的发现和识别，同时结合临床访谈和综合评估作出正确诊断。

　　3儿童癫痫共患抑郁症和焦虑症的治疗

　　目前尚无针对癫痫儿童共患抑郁症和焦虑症的治疗指南，但专家共识强调在治疗癫痫儿童共患抑郁症和焦虑症时需要儿童神经科专家、儿童精神科专家、儿童心理学家以及社会工作者的共同参与［22］。有专家建议治疗癫痫儿童共患抑郁症最好药物治疗联合认知行为治疗［3］，但目前尚无关于癫痫儿童药物治疗情绪障碍的双盲对照研究，癫痫儿童心理治疗方面的研究也很少。

　　3.1药物治疗虽然多数5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药没有获得批准用于18岁以下的儿童青少年，但由于其不良反应小，安全性高，服药方便，是治疗癫痫儿童抑郁症和焦虑症的一线用药，三环类抗抑郁药不推荐用于儿童患者。Thomé-Souza等［23］研究报道了36例癫痫儿童使用SSRI类抗抑郁剂的使用情况，其中29例患儿服用舍曲林，7例患儿使用氟西汀，随访1年后其中35例患儿的抑郁症状全部或部分缓解。

　　3.1.1氟西汀美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准氟西汀用于治疗8～17岁儿童抑郁症。对于学龄前期抑郁症患儿，若心理治疗疗效不佳，症状持续恶化，在获得许可的前提下，氟西汀可以作为一线抗抑郁药治疗［24-25］。学龄儿童的初始剂量常为5～10mg/d，年龄更小的儿童可从2.5mg/d开始。国外推荐剂量为0.3～0.9mg/（kg·d），青少年常需要使用成年人剂量［26］。

　　3.1.2舍曲林儿童治疗初始剂量12.5～25.0mg/d，6～12岁儿童起始剂量为25.0mg/d，13岁或以上可使用成人剂量。国外推荐儿童剂量为1.5～3.0mg/（kg·d）［26］。

　　3.1.3氟伏沙明对8～17岁患者，治疗初始剂量通常为12.5～25.0mg/d，睡前服。以后每4～7d增加25.0mg/d，最高为200.0mg/d。日剂量在50.0mg以上应分次服用。国外推荐儿童剂量为1.0～4.5mg/（kg·d）［26］。

　　3.1.4艾斯西酞普兰美国FDA已批准艾斯西酞普兰用于12～17岁青少年重症抑郁障碍。其起效快，自第1周可显著改善抑郁症状。青少年治疗的初始剂量为5～10mg/d，根据需要可增加至20mg/d，每天早上服用。不良反应少且轻微，常见不良反应包括恶心、口干、失眠、多汗、疲劳及嗜睡等，通常可自行缓解［26］。

　　3.1.5西酞普兰儿童治疗初始剂量为5mg/d，每周或每2周加量1次。国外推荐儿童剂量为0.3～0.9mg/（kg·d）。但有研究发现，西酞普兰可导致剂量依赖性QT间期延长，在使用过程中应定期监测心电图。若已知患者有QT间期延长或先天性QT综合征，应禁止使用西酞普兰［26］。

　　3.1.6帕罗西汀儿童治疗初始剂量为5～10mg/d，每周加量1次。国外推荐儿童剂量为0.3～0.9mg/（kg·d）［26］。

　　3.2心理治疗英国国家健康和临床研究所（NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence，NICE）指南特别强调心理治疗对青少年抑郁症的重要性，对12岁以下的儿童使用抗抑郁剂需要非常谨慎［24］。心理治疗包括认知行为治疗、人际关系心理治疗及家庭治疗。Martinovi？等［25］研究将30例癫痫青少年（13～19岁）随机分成两组，一组使用认知行为治疗，一组使用普通咨询，随访7～9个月后发现认知行为治疗组无人出现抑郁发作，普通咨询组出现3例抑郁发作（两组差异无统计学意义），但认知行为治疗组的生活质量分值显著高于普通咨询组。此外，家庭治疗也是专家常推荐的治疗方法之一，但目前尚没有关于癫痫儿童家庭治疗疗效的研究。

　　3.2.1自我指导训练自我指导训练的认知行为治疗方法越来越多地得到认可和发展［26］。Meichenbaumtich提出自我指导训练技术，强调了个体内在对话与自我指导的重要性，其目的是教会患儿用正性的自我陈述来取代原来负性的自我陈述。具体操作步骤如下：（1）确定问题。治疗师首先要帮助儿童检查、确定问题所在，然后帮助他们用来识别问题的诱发因素和典型的问题情境，哪些人在场？刺激源是什么？强化因素有哪些？让患者记录和回忆所在问题情境下的想法、感受、焦虑和自我陈述。（2）重新看待问题。通过问题的确定，治疗师和儿童一起明确自我认识和问题的关系，让他们看到自我认识是如何引起负性情绪

　　的。（3）纠正不良认知，产生新的行为。这一环节的关键治疗师要帮助儿童建立新的认知模式或新的自我认识，在新的自我认识基础上出现新的行为［26］。

　　3.2.2人际关系心理治疗通常分为3个阶段，初始阶段（1～4周）、中间阶段（5～8周）和终末阶段（9～12周）［26］。核心技术包括减轻患者的角色、心理健康教育、人际交往清单、更改交流方式、解决人际关系问题及重视家长参与［26］。

　　3.2.3家庭治疗家庭治疗是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态［26］。家庭治疗相信改变家庭成员的主要力量来自外在的、家庭内部的、家庭成员发生改变的。家庭治疗的基本策略是不仅仅在情境中改变个体，更重要的是改变整个家庭。家庭成员发生了改变，家庭关系就会变化［26］。

　　家庭治疗的实施过程具体如下：（1）预备性会谈。治疗师邀请家庭成员来治疗室，通过会谈了解家庭的构成情况，家庭的特点，成员之间的相互交流方式及相互作用方式，并仔细观察各种非语言表达的内容。（2）治疗性会谈。治疗师每隔一段时间，与来诊家庭中的成员一起会谈。会谈时努力营造一种融洽的对话气氛，让所有家庭成员都感到受尊重，能积极表达自己的态度和感受。治疗师要针对在诊断性评价时，对家庭得出的一般印象和主要存在的问题，采取相应的干预措施。特别要注意“问题”在保持家庭平衡上具有不可忽视的作用。（3）治疗持续时间。每次治疗性会谈需要1.0～1.5h左右，每周1次，以后可逐步延长至1个月或数月1次。每个疗程在6～10次。（4）终止治疗。通过一系列家庭会谈和治疗性作业，如果家庭已经建立起合适结构，成员间交流改善，发展了新的有效解决问题的技术，家庭内凝聚力、成员中独立自主能力得到了完善和发展，原来维持症状的平衡被打破并建立了新的平衡，就可以考虑结束家庭治疗［26］。

　　综上所述，既往研究发现12%～36%的癫痫儿童发生抑郁症和焦虑症，识别癫痫儿童抑郁症和焦虑症的工具在不同研究中各有不同。诊断癫痫儿童是否伴发抑郁症和焦虑症时需要考虑癫痫相关因素以及抗癫痫药物的作用等因素，推荐使用药物治疗联合心理治疗，尽管目前关于其疗效的研究还很少。