免疫功能低下者接种指南（2）

　　免疫功能低下者接种指南（2）

　　美国感染性疾病学会（IDSA）发布了2013年免疫功能低下者接种临床实践指南，旨在减少免疫功能低下者接种可预防感染的发病率。相关内容于2014年2月发表在《临床传染病》（ClinInfectDis）杂志上。

　　该指南主要对以下方面的问题提出了建议：

　　原发性免疫缺陷病患者接种建议

　　合并吞噬细胞功能缺陷患者（如CGD、白细胞黏附缺陷、Chediak–Higashi综合征）可接种哪些疫苗？

　　根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，合并吞噬细胞功能缺陷患者可以接种所有灭活疫苗（强建议，低质量证据）。2~5岁儿童可接种PCV13疫苗（建议27a，弱建议，极低质量证据）。

　　对于合并吞噬细胞功能缺陷的年龄≥6岁患者，可接种PCV13疫苗，除外CGD患者，除非CGD患者正在接受免疫抑制剂治疗（建议27b和27c，弱建议，极低质量证据）。

　　对于合并吞噬细胞功能缺陷的年龄≥2岁患者，可在接种PCV13疫苗后至少8周接种PPSV23疫苗，并可在5年后接种第2剂量PPSV23疫苗，除外CGD患者，除非CGD患者正在接受免疫抑制剂治疗（弱建议，低质量证据）。

　　对于合并吞噬细胞功能缺陷的患者，不可接种活细菌疫苗，如卡介苗（BCG）或口服伤寒疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于合并CGD患者及合并先天性或周期性中性粒细胞减少症患者，可接种活病毒疫苗（弱建议，低质量证据）。

　　对于合并白细胞黏附缺陷和细胞毒性颗粒释放缺陷（如Chediak–Higashi综合征、XIII因子缺乏、吞噬细胞功能缺陷50%或其他不明的吞噬细胞功能缺陷）患者，不可接种活病毒疫苗（强建议，低质量证据）。

　　对于因先天性免疫缺陷导致细胞因子生成和（或）应答或细胞活化缺陷[如，干扰素γ/白细胞介素-12（IFN-γ/IL-12）通路缺陷]的患者，可接种哪些疫苗？

　　根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，对于因先天性免疫缺陷导致细胞因子生成和（或）应答或细胞活化缺陷的患者，可接种所有灭活疫苗（强建议，极低质量证据）。

　　对于因先天性免疫缺陷导致细胞因子生成和（或）应答或细胞活化缺陷的患者，可接种PCV13疫苗（建议27a–c，弱到强建议，极低至低质量证据）。

　　对于因先天性免疫缺陷导致细胞因子生成和（或）应答或细胞活化缺陷的患者，其能否接种活疫苗，应咨询专家意见（强建议，低质量证据）。

　　对于合并IFN-γ/IL-12通路缺陷的患者，不可接种活细菌疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于合并IFN（IFN-α或IFN-γ）生成缺陷的患者，不可接种活病毒疫苗（强建议，低质量证据）。

　　Ⅺ.轻度抗体缺乏患者可接种哪些疫苗？

　　根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，对于合并免疫球蛋白（Ig）A缺乏或特异性多糖抗体缺乏（SPAD）患者，若其免疫系统的其他补体水平正常，可常规接种所有疫苗（强建议，低质量证据）。

　　对于合并SPAD或运动失调性毛细血管扩张症的儿童，可接种PCV13疫苗（建议27a–c，弱至强建议，极低至低质量证据）。年龄≥2岁患者可在接种PCV13后至少8周接种PPSV23疫苗，并可在5年后接种第2剂量PPSV23（强建议，低质量证据）。

　　对于合并轻度抗体缺乏患者，监测其接种疫苗后的应答情况有助于评估免疫功能低下程度（弱建议，中等质量证据）。

　　对于IgA缺乏患者，可接种OPV疫苗（强建议，低质量证据）。

　　对于合并严重抗体缺乏、并且正在接受免疫球蛋白治疗的患者，可接种哪些疫苗？

　　对于合并严重抗体缺乏、并且正在接受免疫球蛋白治疗的患者，不可常规接种灭活疫苗，除外IIV疫苗（强建议，低质量证据）。

　　（a）对于疑有严重抗体缺乏患者，在开始免疫球蛋白治疗前可接种所有灭活疫苗，接种后应评估其免疫应答情况（强建议，低质量证据）。

　　对于合并严重抗体缺乏和残留抗体生成的患者，可接种IIV疫苗（弱建议，低质量证据）。

　　对于合并严重抗体缺乏患者，不可接种活IIV疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于合并严重抗体缺乏患者，不可接种活疫苗（除外OPV）（弱建议，低质量证据）。

　　对于合并联合免疫缺陷的患者，可接种哪些疫苗？

　　对于疑有联合免疫缺陷的患者，在开始免疫球蛋白治疗前可接种所有灭活疫苗，接种后应评估其免疫应答情况（强建议，低质量证据）。

　　（a）对于合并联合免疫缺陷、并且正在接受免疫球蛋白治疗的患者，不可常规接种灭活疫苗（强建议，低质量证据）。

　　对于合并联合免疫缺陷和残留抗体生成的患者，可接种IIV疫苗（弱建议，极低质量证据）。

　　对于合并部分迪格奥尔格综合征（pDGS）的患者，应评估其免疫系统情况，并评估淋巴细胞亚群和促细胞分裂原应答性，以明确其能否接种活病毒疫苗。对于CD3T淋巴细胞计数≥500个/mm3，CD8T淋巴细胞计数≥200个/mm3、促细胞分裂原应答正常者，可接种MMR和VAR疫苗（弱建议，低质量证据）。

　　对于合并SCID、DGS、CD3T淋巴细胞计数<500个/mm3的患者，以及合并其他联合免疫缺陷、相似的CD3T淋巴细胞计数、Wiskott–Al?drich综合征、X连锁淋巴组织增殖性疾病和易发生嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症家族性疾病的患者，应避免接种所有活疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　HIV感染成人、青少年和儿童的接种建议

　　HIV感染患者可接种哪些灭活疫苗？

　　根据CDC每年对成人和儿童更新的接种程序建议，HIV感染患者可接种下列灭活疫苗：IIV疫苗（强建议，高质量证据），年龄<2岁患者可接种PCV13疫苗（强建议，中等质量证据），b型流感嗜血杆菌结合（Hib）疫苗（强建议，高质量证据），白喉、破伤风、无细胞百日咳（DTaP）疫苗（强建议，中等质量证据），破伤风类毒素、减白喉类毒素和无细胞百日咳（Tdap）疫苗（强建议，极低质量证据），破伤风类毒素、减白喉类毒素（Td）疫苗（强建议，低质量证据），乙型肝炎（HepB）疫苗（强建议，中等质量证据），甲型肝炎（HepA）疫苗（强建议，中等质量证据），灭活脊髓灰质炎病毒（IPV）疫苗（强建议，中等质量证据），11~26岁女性及男性可接种4价乳头瘤病毒（HPV4）疫苗（强建议，极低质量证据）。

　　对于年龄≥2岁的HIV感染患者，可接种PCV13疫苗（建议27a–c，强建议，低至中等质量证据）。

　　对于下列人群，均可接种PPSV23疫苗：年龄≥2岁、已接种PCV疫苗的HIV感染儿童（强建议，中等质量证据），CD4T淋巴细胞计数≥200个/mm3的HIV感染成人（强建议，中等质量证据），以及CD4T淋巴细胞计数＜200个/mm3的HIV感染成人患者（弱建议，低质量证据）。PPSV23疫苗应该在接种PCV13疫苗后至少8周接种，并可在5年后接种第2剂量（强建议，低质量证据）。

　　对于59月龄以上、未接种Hib疫苗的HIV感染儿童，可接种1剂量Hib疫苗（强建议，低质量证据）。对于HIV感染成人，不建议接种Hib疫苗（弱建议，低质量证据）。

　　对于11~18岁HIV感染儿童，可接种2剂量MCV4疫苗（间隔2个月）（强建议，中等质量证据）。若在11或12岁时未接种2剂量MCV4疫苗，可在16岁时接种1剂加强剂量（第3剂量）；若在13~15岁时未接种2剂量MCV4疫苗，可在16~18岁时接种1剂加强剂量（强建议，低质量证据）。若2~10岁HIV感染儿童已接种MCV4疫苗，因为其存在发生脑膜炎球菌疾病的危险因素，应再接种2剂量MCV4疫苗（间隔2个月），5年后可接种1剂加强剂量（强建议，极低质量证据）。

　　对于HIV感染患者，可接种HepB疫苗（强建议，中等质量证据），对于成人（弱建议，中等质量证据）和青少年（弱建议，低质量证据），可考虑

　　接种大剂量HepB疫苗（40μg/剂）。接种疫苗1~2个月后，应评估有无抗-HBs（HepB表面抗原抗体）（强建议，低质量证据）。若接种疫苗后，未达到抗-HB水平≥10mIU/mL，可再次接种3剂量HepB疫苗（强建议，低质量证据；替代方案为，测量抗-HBs水平后接种1剂量HepB疫苗），对于儿童，可接种标准剂量（强建议，中等质量证据）或大剂量（40μg；弱建议，低质量证据）；对于青少年和成人，可接种大剂量（强建议，低质量证据）。

　　对于年龄≥12岁的HIV感染者，初种可接种3剂量含20μgHepB表面抗原（HBsAg）的HepB疫苗结合HepA疫苗（HepA–HepB）（强建议，中等质量证据）。

　　对于已接种OPV的HIV感染儿童，可接种共4剂量OPV联合IPV疫苗，这已在国际上得到认可（强建议，低质量证据）。

　　对于HIV感染女性，建议接种HPV4疫苗超过接种2价人乳头状瘤病毒（HPV2）疫苗，因为接种HPV4疫苗能够预防生殖器疣（强建议，低质量证据），尽管尚无两种疫苗预防宫颈发育不良效果差异数据。

　　HIV感染患者可以接种活疫苗吗？

　　根据无HIV感染婴儿接种程序，HIV暴露或感染婴儿可接种轮状病毒疫苗（强建议，低质量证据）。

　　HIV感染患者不可以接种LAIV疫苗（弱建议，极低质量证据）。

　　对于下列HIV感染患者，可接种MMR疫苗：无明显免疫抑制、病情稳定1~13岁患者（强建议，中等质量证据），对麻疹无免疫力、CD4T淋巴细胞计数≥200个/mm3的患者（弱建议，极低质量证据）。

　　对于CD4T淋巴细胞比例＜15%的HIV感染儿童，以及CD4T淋巴细胞计数＜200个/mm3的年龄≥14岁HIV感染者，不应接种MMR疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于HIV感染患者，不可接种4价MMR-水痘（MMRV）疫苗（强建议，极低质量证据）。

　　对于下列对水痘无免疫力、临床病情稳定的HIV感染患者，可接种VAR疫苗：CD4T淋巴细胞比例≥15%的1~8岁患者（强建议，高质量证据），CD4T淋巴细胞比例≥15%的9~13岁患者（强建议，极低质量证据），以及CD4T淋巴细胞计数≥200个/mm3的≥14岁患者（强建议，极低质量证据），2剂量之间应间隔至少3个月（强建议，中等质量证据）。