免疫功能低下者接种指南（3）

　　免疫功能低下者接种指南（3）

　　美国感染性疾病学会（IDSA）发布了2013年免疫功能低下者接种临床实践指南，旨在减少免疫功能低下者接种可预防感染的发病率。相关内容于2014年2月发表在《临床传染病》（ClinInfectDis）杂志上。

　　该指南主要对以下方面的问题提出了建议：

　　癌症患者接种建议

　　癌症患者可接种哪些疫苗？

　　对于合并血液系统恶性肿瘤（强建议，中等质量证据）或恶性实体肿瘤（强建议，低质量证据）患者，可每年接种IIV疫苗，除外接受抗B细胞抗体治疗（强建议，中等质量证据）或强化化疗的患者，如接受诱导化疗或巩固化疗急性白血病患者（弱建议，低质量证据）。

　　对于新诊断为血液系统恶性肿瘤或恶性实体肿瘤成人患者和患有恶性肿瘤儿童（强建议，极低质量证据），可接种PCV13疫苗（建议27ac）。对于成人和年龄≥2岁儿童（强建议，低质量证据），可在接种PCV13后至少8周接种PPSV23。

　　对于接受维持化疗的儿童，可考虑接种CDC每年更新的免疫功能正常儿童接种的灭活疫苗（除外IIV）（弱建议，低质量证据）。然而，癌症患者接受化疗期间接种的疫苗不应被视为有效剂量（强建议，低质量证据），除非产生保护性抗体（强建议，中等质量证据）。

　　癌症患者在化疗期间不应接种活病毒疫苗（强建议，极低至中等质量证据）。

　　根据CDC每年更新的免疫功能正常者接种程序建议，癌症患者接受化疗3个月后，可接种灭活疫苗（强建议，极低至中等质量证据）和水痘活疫苗（弱建议，极低质量证据），麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗（强建议，低质量证据），麻疹-腮腺炎-风疹-水痘四联疫苗（弱建议，极低质量证据）。对于接受抗B细胞抗体治疗的患者，接种应至少推迟6个月（强建议，中等质量证据）。

　　造血干细胞移植患者的接种建议

　　HSCT供者和受者在移植前可接种疫苗吗？

　　对于HSCT供者，可基于其年龄、接种史和暴露史，常规接种CDC每年更新的接种程序建议的疫苗（强建议，高质量证据）。然而，应避免在造血干细胞采集4周内接种MMR、MMRV、VAR和ZOS疫苗（弱建议，极低质量证据）。就对受者的获益而言，不建议对供者进行接种（弱建议，中等质量证据）。

　　对于HSCT候选者，若其未出现免疫功能降低（强建议，极低至中等质量证据），或接种活疫苗与开始HSCT的间隔时间至少为4周（强建议，低质量证据），或接种灭活疫苗与开始HSCT的间隔时间至少为2周（强建议，中等质量证据），可基于其年龄、接种史和暴露史，接种CDC每年更新的免疫功能正常儿童接种的疫苗。

　　对于年龄＜12个月、无免疫力的HSCT候选者，若其未出现免疫功能降低，或接种疫苗与开始HSCT的间隔时间至少为4周，可接种VAR疫苗（如果时间允许，接种2剂量）（强建议，低质量证据）。

　　接受HSCT后成人和儿童可接种哪些疫苗？

　　对于年龄≥6月龄患者，应在接受HSCT后6个月每年接种一剂量IIV疫苗（强建议，中等质量证据），若当地卫生部门确定流感社区暴发，上述患者应在接受HSCT后4个月每年接种一剂量IIV疫苗（强建议，极低质量证据）。对于首次接种流感疫苗的6月龄至8岁儿童，应接种2剂量流感疫苗（强建议，低质量证据）。

　　对于接受HSCT的3~6月龄儿童和成人，可接种3剂量PCV13疫苗（强建议，低质量证据）。对于接受HSCT后12个月未发生慢性移植物抗宿主病（GVHD）的患者，可接种1剂量PPSV23疫苗（强建议，低质量证据）。对于接受HSCT后12个月发生GVHD的患者，可接种第4剂量PCV13疫苗（弱建议，极低质量证据）。

　　可在接受HSCT后6~12个月接种3剂量Hib疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于11~18岁患者，可在接受HSCT后6~12个月接种2剂量MCV4疫苗，对于在11~15岁、在HSCT后接种初始剂量MCV4疫苗的患者，可在16~18岁接种加强剂量（强建议，低质量证据）。

　　在接受HSCT后6个月，可接种3剂量含白喉/破伤风类毒素疫苗（强建议，低质量证据）。对于7岁以下儿童，可接种3剂量DTaP疫苗（强建议，低质量证据）；对于年龄≥7岁患者，可接种3剂量DTaP疫苗（弱建议，极低质量证据）。替代方案为，可在接种2剂量白喉-破伤风（DT）疫苗（弱建议，中等质量证据）或2剂量Td疫苗（弱建议，低质量证据）后接种1剂量Tdap疫苗。

　　在接受HSCT后6~12个月，可接种3剂量HepB疫苗（强建议，中等质量证据）。若接种疫苗后抗-HBs水平未达到≥10mIU/mL，可再次接种3剂量HepB疫苗（强建议，低质量证据；替代方案为：在检测抗-HBs水平后接种1剂量HepB疫苗），对于儿童，可接种标准剂量（强建议，中等质量证据）或大剂量疫苗（40μg；弱建议，低质量证据）；对于青少年和成人，可接种大剂量疫苗（强建议，低质量证据）。

　　在接受HSCT后6~12个月，可接种3剂量IPV疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于年龄为11~26岁的女性患者，在接受HSCT后6~12个月，可考虑接种3剂量HPV疫苗；对于相同年龄段男性患者，可考虑接种HPV4疫苗（弱建议，极低质量证据）。

　　对于发生活动性GVHD或出现进行性免疫抑制的患者，不可接种活疫苗（强建议，低质量证据）。

　　对于接受HSCT后未出现GVHD或进行性免疫抑制的麻疹-血清学反应阴性青少年、成人（强建议，低质量证据）及儿童（强建议，中等质量证据），可在HSCT后24个月接种2剂量MMR疫苗；若发生麻疹，可在应用末次剂量静脉注射用免疫球蛋白（IGIV）后8~11个月接种疫苗。

　　对于接受HSCT后未出现GVHD或进行性免疫抑制的水痘-血清学反应阴性患者，可在HSCT后24个月接种2剂量VAR疫苗；若发生水痘，可在应用末次剂量IGIV后8~11个月接种疫苗（强建议，低质量证据）。

　　实体器官移植受者的接种建议

　　对于实体器官移植候选成人和儿童以及活体器官供者，移植前可接种哪些疫苗？

　　根据CDC每年更新的接种程序，对于活体器官供者，可根据其年龄、接种史和暴露史接种疫苗（强建议，高质量证据）。应避免在器官捐赠4周内接种MMR、MMRV、VAR和ZOS疫苗（弱建议，极低质量证据）。若仅考虑对受者的获益，通常不建议供者接种疫苗（弱建议，低质量证据）。

　　根据CDC每年更新的接种程序，对于合并慢性或终末期肾病、肝病或肺部疾病的成人和儿童，包括实体器官移植（SOT）候选者，可根据其年龄、接种史和暴露史，接种与其免疫情况相符的疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于成人SOT候选者，终末期肾病成人，年龄＜6岁、合并终末期肾病、肝病、心脏病或肺部疾病的儿童SOT候选者，以及年龄为6~18岁、合并终末期肾病的儿童SOT候选者，可接种PCV13疫苗（建议27a-c，强建议，极低质量证据）。

　　对于年龄≥2岁、合并终末期肾病的SOT候选者，若其在5年内未接种1剂量PPSV23疫苗，或至今未接种2剂量疫苗，可接种PPSV23疫苗（强建议，中等质量证据）。对于合并终末期肾病患者，终生可接种2剂量PPSV23疫苗（间隔5年）（强建议，低质量证据）。对于合并终末期心脏病或肺部疾病的成人和年龄≥2岁儿童，以及合并慢性肝病（包括肝硬化）的成人，若其从未接种过PPSV23疫苗，可接种1剂量PPSV23疫苗（强建议，低质量证据）。若同时接种PCV13和PPSV23疫苗，PCV13疫苗应该在接种PPSV23疫苗前8周接种（强建议，中等质量证据）。

　　对于抗-HBs阴性的SOT候选者，可接种HepB疫苗；对于年龄≥20岁、接受透析者，可接种大剂量（40μg）HepB疫苗（强建议，中等质量证据）。若接种疫苗后未达到抗-HBs水平≥10mIU/mL，可再次接种3剂量HepB疫苗（强建议，低质量证据；替代方案为：检测抗-HBs水平后接种1剂量HepB疫苗），对于儿童，可接种标准剂量（强建议，中等质量证据）或大剂量（弱建议，低质量证据）疫苗；对于青少年和成人，可接种大剂量疫苗（强建议，低质量证

　　据）。对于未接种或未接种完整的HepA疫苗或血清学反应阴性的12~23月龄或年龄≥2岁（强建议，中等质量证据）SOT候选者，可接种HepA疫苗。

　　对于年龄≥12岁的SOT候选者，可接种HepA–HepB疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于年龄为11~26岁SOT候选者，可接种HPV疫苗（强建议，低至中等质量证据）。

　　对于6~11月龄SOT候选者，若其未接受免疫抑制治疗或预期在4周内不进行移植，可接种MMR疫苗（弱建议，极低质量证据）。若延期进行移植并且未接受免疫抑制治疗，可在12个月时再次接种MMR疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于对水痘无免疫力的SOT候选者（建议16），若其未接受免疫抑制治疗或预期在4周内不进行移植，可接种VAR疫苗（强建议，中等质量证据）。对于未发生过水痘的6~11月龄SOT候选者，若其未接受免疫抑制治疗并且接种疫苗与进行移植的间隔时间≥4周，可接种VAR疫苗（弱建议，极低质量证据）。最佳的情况是，接种2剂量疫苗（间隔至少3个月）（强建议，低质量证据）。

　　对于年龄≥60岁的免疫功能未显著受损SOT候选者（强建议，中等质量证据）和年龄为50~59岁的水痘阳性（建议22）候选者（弱建议，低质量证据），若其预期在4周内不进行移植，可接种ZOS疫苗。

　　SOT受者可接种哪些疫苗？

　　对于SOT受者，其在强化免疫抑制治疗期间（包括移植后最初2个月）可能出现不充分应答，应避免进行接种（强建议，低质量证据）。然而，若出现流感社区暴发，可在移植后≥1个月接种IIV疫苗（弱建议，极低质量证据）。

　　根据CDC每年更新的接种程序建议，可在SOT后2~6个月接种与年龄相符的灭活疫苗（强建议，低至中等质量证据），包括IIV疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　若在SOT前未接种疫苗，基于患者的免疫抑制情况，可在SOT后2~6个月接种PCV13疫苗（建议27a–c，强建议，极低至中等质量证据）。

　　对于年龄≥2岁SOT患者，若其在5年内未接种疫苗或至多接种过1剂量疫苗，基于患者的免疫抑制情况，可在SOT后2~6个月接种1剂量PPSV23疫苗，或在接种PCV13疫苗后至少8周接种PPSV23疫苗（强建议，中等质量证据）。

　　对于合并慢性HepB感染患者，可在肝移植后2~6个月接种HepB疫苗，以消除终生对HepB免疫球蛋白的需求（HBIG；弱建议，低质量证据）。

　　对于SOT受者，由于尚无充分的安全性和有效性数据，通常不可接种MMR和VAR疫苗（强建议，低质量证据），除外对水痘无免疫力儿童（建议15），这些儿童满足下列条件：接受肾或肝移植、接受极轻微或未接受免疫抑制治疗、最近未发生移植物排斥反应（弱建议，中等质量证据）。

　　由于可能发生移植器官排斥反应，不应避免接种（强建议，中等质量证据）。