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正确认识与合理使用质子泵抑制剂!

2017-03-11 来源:儿科助手  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)的研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病如消化性溃疡、胃食管反流病以及Zollinger-Ellisonsyndrome综合征的新时代。


  正确认识与合理使用质子泵抑制剂!

  质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)的研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病如消化性溃疡、胃食管反流病以及Zollinger-Ellisonsyndrome综合征的新时代。但随着PPIs在临床中的广泛应用,值得关注、探讨的问题日益增多,较为突出的有:PPIs过度使用与药物的优选、PPIs与其他药物的相互作用、长期用药的安全性以及药物基因组学与PPIs的合理使用等。

  PPIs为一类前体药物,化学结构相似,都是吡啶甲基磺酰胺苯并咪唑的衍生物,其药效学、适应证和不良反应也相似。2009年美国俄勒冈州卫生与科学大学循证医学中心对5种常用的PPIs(奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑)进行了头对头系统比较与再评价,结果显示纳入的5种PPIs抑酸效果与不良反应并无显著差异,个体选择不同药物的主要考虑因素是药品的价格和患者的反应。

  目前公认的上述不同PPIs药物的区别主要是在药物代谢与药物相互作用两个方面。奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑主要是通过细胞色素P450(CYP)2C19代谢,其次为CYP3A4、CYP1A2代谢。泮托拉唑虽然也是通过CYP2C19代谢,但对其亲和力小。雷贝拉唑主要经过“非酶”(非CYP)代谢——烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢,其次为CYP3A4、CYP2C19代谢。

  PPIs不仅是CYP2C19的底物,同时也是它的抑制剂(由其代谢产物所致)。对CYP2C19代谢抑制能力由大到小依次为奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、右兰索拉唑,最弱为雷贝拉唑和泮托拉唑。美国FDA公布的资料显示,奥美拉唑可以减少45%氯吡格雷活性代谢物产生,降低其抗血小板作用47%。

  近年来药物基因组学的兴起很大程度上影响到了PPIs疗效和不良反应的认识。其机制是人群中因种族(基因)不同,体内代谢PPIs的各种药酶呈现4种基因多态性:(1)正常代谢型,占整个人群75~85%;(2)活性缺乏型,占5~10%;(3)超速代谢型,占1~10%;(4)中间代谢型,占10~15%。临床根据患者携带的药酶基因多态性不同而选择药品与剂量,既可防止无效又可防止药物过量。

  PPIs已成为药物治疗消化系统疾病的基本药物,但是一项回顾性队列研究显示,PPIs可以抵消氯吡格雷的抗血小板作用而增加心血管事件的风险。近年来美国FDA不断发布关于PPIs相关安全问题的警戒,特别强调“PPIs中的奥美拉唑而不是其它PPIs勿与氯格吡雷合用”,其原因与两药竞争CYP2C19代谢而抑制氯吡格雷活化,从而抵消其抗血小板作用。此外PPIs还可以导致心律失常、脊柱与前臂和腕部骨折、社区获得性肺炎等。

  为减少上述不良反应,美国FDA多次发出警告要求临床医师一定要合理使用PPIs,尽量采用小剂量与短疗程。小剂量不仅同样能达到大剂量的临床效果,而且不良反应明显减少,药物经济学意义重大。大量资料表明,服药在6个月内是安全的。因为此类药物为非处方药物,建议一个疗程不超过14天,1年内不超过3个疗程。英国医学杂志BMJ曾发表专论,呼吁勿过度处方,因为25~70%的处方适应证掌握不当,其中大于90%是用于消化不良,仅此一项全球每年增加支出达20亿英镑。

  在用药过程中,应告知患者注意如头痛、头晕、恶心、腹泻、腹痛、疲劳、皮疹、瘙痒、便秘、焦虑抑郁等不良反应。由于PPIs是前体药物,其60~70%的活化出现在餐后,即质子泵最活跃之时,所以PPIs的最佳服药时间是餐前即服,只有奥美拉唑是例外,应在餐前1小时服用,因食物可以减少其吸收达33~50%。

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