新生儿骨折遭「血洗」恐吓，这些诊疗技能不可不知

　　新生儿骨折遭「血洗」恐吓，这些诊疗技能不可不知

　　编者按：

　　近日，一个可怕的威胁真实地发生在湖北省黄冈市蕲春县第三人民医院。患儿家属认为接生的医务人员用力过大导致患儿左手大臂中间完全骨折，声称如果不赔偿100万，将血洗医院。

　　蕲春县第三人民医院的儿科主任表示，孩子出生后，护士给孩子洗澡时并没有发现任何异常。因病房内没有监控，也不能确定是不是家属照顾不当导致。目前孩子还在武汉市儿童医院接受治疗，儿童医院表示需要经过进一步的检查，才能确定骨折的原因。

　　虽然目前该患儿具体的病因尚不得而知，即使如患儿家长所言是医源性的，新生儿产伤所致骨折也是一种相对常见的并发症，有时甚至不可避免。

　　儿科君今天推送一篇文章，聊聊新生儿锁骨骨折和臂丛神经损伤的早期发现与处理，希望对大家的临床工作有帮助。

　　新生儿锁骨骨折（claviclefractureofnewborn）是产伤性骨折中最常见的一种，在产程延长、难产、巨大儿、因胎儿窘迫需要快速娩出时容易发生[1，2，3]。

　　即使是正常分娩时，细长而弯曲的锁骨也易受到挤压而发生骨折[1，2]。韩国一项大样本的研究结果显示，大多数新生儿锁骨骨折是不可避免的[4]。

　　国际权威著作《洛克伍德、威尔金斯儿童骨折》（第5版）也提到「产伤性锁骨骨折是一些阴道分娩胎儿不可避免的结果」。

　　值得注意的是，新生儿锁骨骨折伴发同侧臂丛神经损伤（brachialplexusinjury）的情况并不少见[4，5]，产程延长和出生体重超过4000g是新生儿锁骨骨折伴发臂丛神经损伤的独立危险因素[6]。

　　新生儿锁骨骨折既可以是较重的横断性骨折，也可以是较轻的青枝性骨折。青枝骨折大多无任何症状，易被漏诊，有的直至骨折愈合、局部骨痂隆起、或拍摄胸片时才被意外发现[1，4]。

　　那么，如何早期及时发现新生儿锁骨骨折呢？

　　因为新生儿锁骨骨折多为单侧，故当两上臂运动不对称时，就应认真检查。可以将新生儿平卧于床上，头部置于中心位。观察患侧锁骨上凹是否消失，胸锁乳突肌是否呈痉挛状态，然后从外向内沿锁骨进行扪诊，仔细体会双侧锁骨是否轮廓清楚、光滑对称。

　　当存在以下情况之一时，应高度怀疑新生儿锁骨骨折可能[1，2]：

　　1.触摸锁骨双侧不对称；

　　2.患侧锁骨有增厚模糊感；

　　3.患处局部软组织肿胀；

　　4.适度按压患处有骨摩擦感，并可引起新生儿哭闹；

　　5.轻轻移动患侧上臂可引起新生儿哭闹；

　　6.患侧拥抱反射减弱或消失，颈肢反射异常。

　　确诊需要X线摄片。X线摄片可证实骨折及移位情况，并有助于排除单纯臂丛神经麻痹、肩关节脱位及骨髓炎等需要鉴别诊断的疾病[1，2]。注意X线可能有5%的漏检率[7]。超声检查也有助于锁骨骨折的诊断和鉴别[1]。

　　关于臂丛神经损伤

　　按损伤程度分为神经功能性麻痹、轴突断裂、神经干部分或完全断裂、神经根撕脱[1，2]。按损伤类型分为[1，2]：

　　1.上臂型（Erb-Duchenneparalysis）：损伤颈5~7神经根，最常见。

　　如图1，表现为整个上肢下垂。肩关节表现为上臂内收，不能外展、外转。肘关节表现为前臂内收，伸直，不能旋前，旋后或弯曲。腕关节表现为腕屈与指屈。肱二头肌肌腱反射消失，握持反射存在。

　　图1臂丛神经损伤（上臂型）（图片引自SmithJB.BrachialPlexusInjury//GleasonCA，DevaskarSU.Avery’sDiseasesoftheNewborn.9thed.Philadelphia：ElsevierSaunders，2012：298.）

　　2.全臂型（globalplexuspalsy）：损伤颈5~胸1所有臂丛神经根。表现为全上肢松弛，反射消失。

　　3.下臂型（Klumpkeparalysis）：损伤颈8、胸1神经根，最少见。表现为手内肌及手腕与手指长屈肌无力。肱二头肌肌腱反射存在，握持反射消失。

　　磁共振可确定病变部位及类型[1，2]。神经-肌电图也有助于诊断。但上述辅助检查在评估神经损伤的类型和严重性、从而预测自发恢复的可能性方面，其价值均远不如体格检查（尤其是定期测试握持、拥抱、颈肢等原始反射）[1]。神经功能评分结合神经电生理指标，能更好地反映康复治疗效果及评估预后[8]。

　　新生儿锁骨骨折是否需要治疗？

　　新生儿锁骨青枝骨折一般不需处理。横断性骨折3周以内尽量不要牵动患侧上肢即可（也可适度固定7~10天至「假性瘫痪」症状消失[1]），无需刻意使用「8」字绷带固定或三角巾悬吊患侧上肢[2，9]。一般一周后可见骨痂形成[10]。

　　上海第一妇婴保健院对606例新生儿锁骨骨折均不作特殊处理，随着小儿的生长发育，肩部增宽，锁骨错位及畸形均自行消失，随访结果显示无一例患儿出现功能障碍[2]。韩国学者也认为：新生儿锁骨骨折是一个一过性不良事件，预后良好，无需过多处理[4]。

　　新生儿锁骨骨折合并臂丛神经损伤时，其治疗原则是[1，2]：

　　1.第1周保持前臂自然体位，制动肩关节，适度按摩，防止挛缩。

　　2.青枝骨折第1周后、横断性骨折第3周后，开始对患侧进行被动运动。

　　3.每个月评估一次。若全臂型及下臂型（尤其是伴Horner综合征）的肱二头肌功能在3个月不恢复，或上臂型的肱二头肌功能在3~6个月不恢复，则应进一步检查，可考虑手术探查，给予神经显微技术修补/移位/移植神经。

　　4.对于慢性臂丛神经损伤导致肩关节功能丧失，可以将背阔肌和大圆肌移位至肩关节囊的旋转套内，或通过肱骨旋转截骨术，重建肩关节功能。