腭咽成形术并发症

　　同行对扁桃体切除的并发症比较清楚，省略切除扁桃体可能发生的并发症相关描述.

　　（一）麻醉并发症

　　1.局麻并发症

　　（1）优点：简便、反应小、术后并发症相对较少、相对安全、术后恢复快。有文献报道500余例局麻UPPP手术，无呼吸受阻发生。而且均未行气管切开术，认为气管切开术增加患者痛苦，也可能增加气管切开术后的并发症。

　　（2）缺点局麻下手术患者十分痛苦，手术显露较差，加上咽部反射活跃，常给手术操作增加困难。局麻下手术并不能保证安全，局麻下UPPP113例，术中发生呼吸困难24例，占21.2%，其中4例需紧急气管插管，2例死亡。报道局麻下UPPP手术100例，19例出现不同程度的缺氧情况。局麻并发症，最常见的是原发性出血和鼻咽返流。另有下颌关节脱位、伤口裂开、皮下气肿等。

　　局麻手术虽然减少了全麻的麻醉并发症，但不能完全杜绝局麻的并发症以及腭咽成形术的术中和术后并发症。

　　原因；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者对各种镇静药，特别是麻醉性镇痛药异常敏感，偶尔常规术前药剂量就可能抑制呼吸。患者本身就有呼吸道阻塞的情况，手术操作完全在咽腔进行，会加重呼吸道梗阻的发生。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者多伴发其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，手术刺激可能加重症状，或诱发症状的急性发作。

　　预防：严格选择病例，对年龄小，体质较好，无严重并发症的轻、中度患者采用局麻手术。针对下列情况应特别注意呼吸困难等并发症的发生：术前睡眠有严重的憋气现象，即憋气时伴有肢体躁动，甚至有憋醒现象。肥胖，超体重在30%以上。老年人，高血压者。咽腔明显狭小。呼吸监测一夜总暂停次数＞300次。术前睡眠时血氧饱和度＜60%。

　　引发术中术后呼吸道梗阻的主要原因是咽腔明显狭小和术前睡眠时血氧饱和度＜60%。应密切观察，严防术中呼吸道梗阻的发生。

　　术中高流量吸氧；

　　持续心电、血氧、脉搏和血压监测；

　　术前不用镇静药物；

　　局麻药中不加肾上腺素，以防血压增高；

　　术中随时做好紧急气管插管准备。

　　2.全麻并发症

　　优点

　　麻醉插管是患者可耐受已狭窄的呼吸通道，不加重呼吸困难，患者痛苦小。麻醉师全程监护，保证了呼吸循环的稳定和安全。术中有心电监护，能较好地控制高血压，改善心脏情况，减少术中出血。视野暴露清晰，患者处于安静状态，有利术者操作；术者可根据术前制度的手术方案从容进行手术，切除范围准确，缝合止血彻底。

　　对年龄大、病情较重、手术切除范围大、口腔窄深的患者应采用全麻手术。

　　缺点和并发症：静脉复合气管插管全麻，虽然有上述优点，但同样会有术中和术后并发症的发生。

　　插管困难：患者大部分属于肥胖体型，具有颈项短粗、咽腔雍塞、舌根肥厚、会厌向后等特点，麻醉插管时常常出现插管困难等问题。有报道术前计划用静脉快速诱导气管内插管的患者，11例出现插管困难，其中6例经反复试插管后成功，另外5例改用清醒表麻下盲探插管成功；18例计划表麻下清醒插管的患者，5插管困难，经纤维喉镜引导或光仗辅助插管成功。有报道，33例快速诱导插管中6例插管困难，其中3例经反复试插后成功，另3例则待清醒后试插后成功；9例清醒插管者有3例插管困难，其中1例经纤维喉镜引导成功，2例在光仗辅助下插管成功。

　　麻醉师术前访视患者时，要对插管难易程度作出评估。一般情况下，对坐位张口直视下看不到悬雍垂、尤其看不到软腭者，最好选择清醒镇静表麻下插管的方法，仍困难者，应考虑使用辅助器材。为保证手术安全，对于插管困难的患者，采用纤维喉镜引导醉插管较为安全。

　　术中麻醉插管受压和插管脱落：手术中因手术操作范围集中在咽喉部位，而且开口器以及手术器械均可能对麻醉插管长生压迫，手术器械的刮带和为更好地暴露术野，常需要挪动麻醉插管，这些动作也能将麻醉插管带出喉腔，造成麻醉中的紧急情况，因此手术中麻醉师和手术医师都应密切注意麻醉插管的情况，为防止脱落和受压情况发生。有报道54例插管全麻腭咽成形术，术中因开口器固定不当或不牢使气管导管受压或扭折6例8次，均及时发现，处理后不影响手术进程；导管脱落4例，其中1例需重新插管，对手术进程有一定影响，另3例系术毕撒开口器时带出，经面罩给氧至完全苏醒。

　　术后燥动：全麻腭咽成形术手术后，患者可能出现剧烈燥动对患者是极为有害的，它不但可引起意外伤害，而且影响手术效果和引发术后并发症，如缝线断裂、伤口出血，心动过速和因高血压而致心脑血管意外，若处理不当，可危及生命阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者大多较为肥胖，四肢力量较大，手术后躁动不容易制止，也更容易引发不良反应。常伴发高血压和心脑血管疾病等，躁动更易引发或加重这些疾病，导致严重后果，因此，应重视手术后躁动处理，避免不必要的意外发生。

　　躁动定义为患者在清醒或不清醒状态下不自主的运动。分为轻度，吸痰等刺激时才有躁动；中度，无吸痰刺激时也有挣扎，但程度不剧烈，不需要医护人员，剧烈挣扎，需多人按住。

　　躁动的原因：多见于青壮年及女性患者；氯胺酮、依托咪酯诱导术后躁动发生率较高，异氟醚麻醉高于安氟醚；有害刺激，包括疼痛、尿潴留、大小便失禁、吸痰、气管导管刺激等；低氧及CO2潴留。

　　躁动的危害：交感系统活性增加，血压身高及内出血的可能性增加；伤口缝线断裂，气管导管、尿管以及各种血管内导管脱落，影响监测和治疗：意外伤害，包括患者的自伤以及伤害医护人员等；增加麻醉科医护人员的麻烦。

　　躁动的处置：静脉注射地西泮5--10mg，可使躁动减轻或停止，若躁动仍不能控制，再静脉注射哌替啶25--50mg，可使躁动停止。如上述用药无效，可用2.5%硫喷孚钠4--5ml或异丙酚5ml静脉注射。如果上述治疗仍不能制止患者的躁动，可重新麻醉，如已拔除气管插管，可重新插管，并送入ICU病房观察，待病情稳定后再拔管和回到普通病房。

　　拔管期间患者突现呼吸循环危象：术后窒息、呼吸骤停是UPPP手术中、手术后意外死亡的最常见原因，多发生于全身麻醉患者，全身麻醉患者有2个危险期。

　　诱导麻醉期：麻醉镇静药对上气道肌肉功能的抑制使原本狭窄的上气道进一步塌陷，加之此类患者多为肥胖、颈短，在此条件下迅速插入麻醉插管决非易事，故此为诱发患者窒息或呼吸骤停的重要原因之一；再者由于患者平时处于慢性缺氧时间较长，心、脑、肺功能受到一定程度的影响，如此时窒息，患者代偿功能差，抢救成功率低。

　　术后苏醒早期：意识未完全恢复，肌肉张力也未恢复，多数患者对插管不能耐受，出现烦躁、挣扎等症状，以致使麻醉师误以为患者将要苏醒而过早拔管，或患者挣扎而自行拔管，此时患者因上呼吸道肌肉张力低下，咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止。

　　拔管后呼吸困难：插管困难不但容易造成麻醉时患者缺氧、呼吸危象的发生，而且增加喉水肿、拔管后呼吸困难的危险性。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者长期重度缺氧及心肺功能异常则对手术耐受性差，局部组织对手术创伤反应水肿明显。经喉部反复多次麻醉插管严重刺激喉部组织容易产生喉部水肿。手术切除软组织过多、范围较大、术中时间较长等原因也可加重喉部水肿的程度。

　　3.预防性气管切开术

　　有作者认为，重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者往往会出现拔管后呼吸困难，如果一旦出现拔管后的呼吸困难，此时紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成，紧急情况下不得不行环甲膜切开术。但是无论环甲膜切开还是紧急气管切开中，手术都有可能增加术后出血、气肿、拔管困难等并发症。对于重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征局部麻醉下行UPPP手术存在的问题是，对重度狭窄的咽部注射局部麻醉药致咽部组织水肿而引起患者窒息或呼吸道梗阻。对于重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，在UPPP/PPP术前行气管切开中是预防术中、术后窒息、呼吸骤停、出血、心脏等严重并发症的可靠方法，对于有可能发生上述危及生命并发症的患者，术前予以气管切开则是安全之策。

　　气管切开的适应证：

　　睡眠期最低血氧饱和度＜50%；

　　AHI＞50；

　　合并较严重的心、肺和脑并发症；

　　有严重缺氧表现；

　　体胖、颈短粗、舌根肥厚坠者。

　　但因每个患者情况不同，应具体灵活运用。也有认为，对血压增高明显或存在上气道重度阻塞，肺功能严重障碍及夜间检测血氧饱和度＜65%的患者即应行术前行气管切开术，有关气管切开术的并发症，请参考相关章节。

　　4.术后延迟拔管（在ICU或麻醉苏醒室内观察）

　　从另一个角度来讲，腭咽成形术造成较大的口腔咽部手术创面，出血较多，口底和舌体周围手术后组织松弛和水肿，加之大多数患者肥胖、颈部短粗、舌体肥大、已经术前常有缺氧现象和伴发高血压、心脑血管等疾病，麻醉手术后分泌物增多易误吸和舌后坠而发生呼吸道梗阻、虽然患者已清醒，拔管后仍有窒息的可能。因此，提出腭咽成形术手术后延迟拔管的方法。而且有作者认为术后延迟拔管，基本可以避免对重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者气管切开手术。全麻拔管的条件：并不能只满足于接近正常潮气量后就拔管，还要待患者完全清醒、咳嗽排痰有力、舌体活动自如、不吸氧气5--10min血氧饱和＞95%方可拔管观察。对于重症患者，为进一步保证手术后安全和有利于观察治疗，可在腭咽成形术后将患者送入ICU病房观察，彻底清醒后和情况稳定后再转回普通病房。