手术疗法治耳源性脑脓肿 耳源性脑脓肿有何病理？

　　手术疗法治耳源性脑脓肿

　　若颞叶脓肿，未作及时引流，可能破入侧脑室，亦可通过小脑幕引起脑疝。小脑脓肿可因脑干疝入枕大孔，引起呼吸停止而突然死亡。

　　亦有少数病例，因为脑脓肿的包膜形成较好，周围脑炎消退，因此症状消失，静止达数月或数年之久。

　　及时而恰当地治疗耳源性脑脓肿，是抢救成功与否的关键。在脑脓肿的手术疗法中，以下两个问题必须要先加以考虑。

　　一、手术的时机

　　脑脓肿大致有三种类型的病理变化，即急性型、亚急性型和慢性型。亚急性型和慢性型的脑脓肿可通过脑炎期、化脓期和包膜形成期。由于脑炎期在适当的药物治疗下，可以消散而不形成脓肿，并且不适当地探查大脑会加重脑水肿，扩散感染。因此，一般在初期脑炎阶段，应采用药物治疗。而手术引流的最适当时间是在包膜形成期，于确定诊断后，即应对脓肿进行引流。

　　急性型脑脓肿病人，病起甚速，病情险恶，极快发展为弥漫性脑炎，并且脓肿迅速扩大，簋可能在包膜形成前突告死亡，而紧急手术是抢救生命的有效方法。因此，耳源性脑脓肿的手术时机，不应机械地规定时间，而应严密、认真和仔细地观察，随不同的病型而定。

　　二、手术的途径

　　脑脓肿的手术引流途径有二：①由五官科通过乳突感染区进入颅内；②由脑外科开颅钻孔通过清洁区进入颅内。一般若在乳突手术中发现鼓室盖或颞骨内骨板有骨质破坏、硬脑膜瘘管及来自脑部的脓肿，可就乳突腔内途径抽脓引流。若在乳突腔内说查无骨质破坏区，应以开颅钻孔的途径较为合宜。但是亦要根据病情和是否具备脑外科的条件而定。在完善的脑外科的治疗下，脑脓肿大多可以治愈。若缺乏脑外科的条件，五官科应当积极地尽力抢救。以下的方法是适用于缺乏脑外科条件下的手术措施。

　　手术器械

　　脑脓肿的手术需要一只带有刻度的钝头引流脑针，穿刺引流较为安全。

　　适应证

　　耳源性脑脓肿，脓肿成熟期。

　　术前准备

　　同乳突根治术。

　　麻醉

　　局麻或全麻。

　　手术方法

　　1、作耳后乳突单纯凿开术，暴露鼓窦。如发现鼓窦盖或乙状窦骨板有骨质破坏，或有硬脑膜瘘管，可顺此途径引流。若未见骨质破坏者，颞叶脓肿可凿开鼓窦盖1-2cm。小脑脓肿应该紧靠乙状窦内侧，在此窦与后半规管之间的硬脑膜区进入。

　　2、将暴露的硬脑膜以碘酒和乙醇严密消毒，并按无菌操作原则持脑针向内轻轻插入，不可用力，并避免任何横向动作，以免撕破脑组织。一般在颞叶脓肿进入1-4深度，即可碰到脓肿的包膜，此时常会遇到轻微而明确的阻力，稍稍增加力量，即可穿过脓肿壁进入脓腔内。并间歇地抽出脑针的针心，脓液即自行流出。小脑脓肿较浅，一般在进入脑皮质1-2cm即可到达脓腔。

　　3、若脑针进入一定深度，尚未见脓液流出，则应改换角度，另行探索，切勿插入过深。

　　4、若脑针中流出澄清液体，则说明进入侧脑室，应拔出脑针。

　　5、脓液最好任其从脑针自行流出，不要抽吸或灌洗，因为颅内的压力足以使脓液排出，若遇粘稠性脓液，排出不易，可以轻轻抽吸。当脓液排完后，准确记录穿刺的部位、方向及深度，以备重复穿刺。

　　6、脓液排完后可注入青霉素20万u、链霉素1g，亦可注入2ml碘油或钡胶浆以备造影。

　　7、抽脓后，鼓窦乳突腔内可松松地塞入碘仿纱条一根，并加入适量抗生素或碘胺粉。每天换药。一般脑脓肿腔内不放引流管。约经1-2次或3-5次穿刺抽脓，可获痊愈。

　　注意事项

　　1、脑脓肿的最危险的并发症是脑疝，尤其是小脑脓肿。由于颅后窝地位狭小，并且与脑干邻近，可突然发生枕大孔疝，患者迅速出现脉搏缓慢，血压暂升高后即迅速下降和呼吸停止。因此，术前有颅内压明显增高时，应该静脉注射高渗葡萄糖液，或甘露醇、山梨醇液，使大脑脱水，暂减轻重要中枢所受的压力。

　　2、对脑脓肿患者应尽可能作细菌培养及敏感试验，术后要正确地选用大剂量的药物辅助疗法，一般脓液培养以变形杆菌较多。

　　3、对脑脓肿病人术后要严密观察病情，仔细记录呼吸、脉搏、血压、瞳孔反应和神经系统的检查。若病情恶化时，应该迅速判断恶化的原因是由于脓肿内脓液再度积蓄，或由于大脑炎的扩散；前者应该紧急引流，后者常由于不必要的探查而反致病情加重。

　　4、若病情严重，穿刺未得脓液，或经穿刺后病情未见好转，可能为多房性脓肿，应该及时改用脓肿切除或根治的方法，以免延误病情。

　　5、耳源性脑脓肿的病情危急，治疗亦相当复杂，医务人员应根据每一病例的具体情况，决定采用何种手术治疗方法。治疗过程中还要密切观察，以便根据病情的改变而改变治疗方法，不可机械地强调某一常规方法。

　　6、处理耳源性脑脓肿的五官科医务人员，应该具备一定的神经科的知识，要全面地观察和处理病情。

　　术后处理

　　1、术后应严密观察血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔大小。

　　2、术后静脉滴注大剂量抗生素（青、氯霉素等）。

　　3、反复脓腔穿刺，用抗生素冲洗，直至脓腔闭合止。

　　耳源性脑脓肿有何病理？

　　耳源性脑脓肿的形成一般分为以下阶段：

　　1.局限性脑炎期

　　脑组织充血、水肿、炎性细胞浸润，有斑点状出血。以后部分脑组织软化，坏死，出现许多小液化区。

　　2.化脓期

　　液化区融合，形成腔隙，脓液及软化脑组织聚积其内，形成脓肿，脓肿与周围脑组织间无明确界限。

　　3.包膜形成期

　　脓腔周围由肉芽组织、纤维结缔组织及神经胶质纫脑形成包膜，历时3—4周，包膜各处厚薄不一。包膜周围的脑组织水肿、在包膜形成后，脓肿可不断增大。因病菌、机体抵抗力及致病菌种类不同，脓肿发展过程不完全—样。

　　若致病菌毒力强，机体抵抗力弱时，可无明显包膜形成；而当机体抵抗力强。致病菌毒力弱如球菌感染时，脓腔周围常可形成一层较厚的包膜，个别脓肿甚至可在数年后发生钙化。脓肿较大时，可破溃于脑室或蛛网膜广腔，形成严重的脑室炎和脑膜炎，如大量脓液短期内溢人脑室，可形成致命的暴发性脑膜炎。

　　较大脓肿挤压脑组织，以及伴发脑炎、脑组织水肿等病变，伎颅内压明显升高，脑组织可因此发生移位，形成脑疮，导致患者呼吸心跳骤停而迅速死亡。脑砌虽已经发生，而末立即出现明显症状者，可因颈静脉受压，腰椎穿刺一次放脑脊液过多，用力后或头部遭受剧烈振动时，颅内压骡刀或陡降，而突然出现延髓危象，呼吸、心跳停停止。

　　颈叶脓肿可发生小脑幕切迹疮，小脑脓肿则以枕骨大孔疮多见。位于脑皮质的脓肿，因位置浅表，且该处血管丰富，故体积一般较小，并可向脑膜表面穿破，形成硬脑膜接管，预后较深部脓肿为好。脑脓肿一般均不能自愈。