癫痫患者用药怎么选？是个难题

抗癫痫药物治疗是首选治疗，仅有脑电图异常没有癫痫发作的患者应当慎用抗癫痫药物。选取有医学证据的药物给予“合理的多药治疗”，是目前通行的做法，但给药期间应该注意几个方面：

①作用机制不同；

②药效动力学:具有疗效协同增强作用(synergisticeffect)；

③药代动力学-无相互作用，至少是无不良的相互作用可以产生协同作用；

④副作用：无协同增强或者叠加作用。

1、抗癫痫药物治疗价值评估

■目前的足够证据显示，抗癫痫药物治疗通常只能控制发作，似乎不能阻止潜在的癫痫发生(epileptogenesis)的形成和进展。一线抗癫痫药物之间也没有明显的疗效差别。如果正确选择一种抗癫痫药物，新诊断癫痫患者的无发作率能达到60-70%。如果单药治疗效果不佳，可考虑联合用药。

■停药后癫痫复发的预测因素

1.高复发风险的预测因素包括：青少年期起病的癫痫、局灶性发作、有潜在的神经系统病变、异常脑电图(儿童)。比如青少年肌阵挛癫痫、伴外伤后脑软化灶的额叶癫痫等。

2.低复发风险的预测因素包括：儿童期起病的癫痫、特发性全面性癫痫、正常脑电图(儿童)。比如儿童良性癫痫伴中央-颞区棘波、儿童失神癫痫。

■目前临床抗癫痫药物的种类及作用：

1.传统AEDs：卡马西平(Carbamazepine)，氯硝西泮(Clonazepam,CZP)，乙琥胺(Ethosuximide,ESM)，苯巴比妥(Phenobarbitone,PB)，扑痫酮(Primidone,PRM)，苯妥英钠(Phenytoin,PHT)，丙戊酸(Valproate,VPA)。

2.新型AEDs：非氨脂(Felbamate,FBM)，氯巴占(Clobazam,CLB)，加巴喷丁(Gabapentin,GBP)，拉莫三嗪(Lamotrigine,LTG)，左乙拉西坦(Levetiracetam,LEV)，普瑞巴林(Pregabalin,PGB)，卢菲酰胺(Rufinamide,RUF)，托吡酯(Topiramate,TPM)唑尼沙胺(Zonisamide,ZNS)，拉科酰胺(Lacosamide-LCS)，奥卡西平(Oxcarbazepine,OXC)，替加宾(Tiagabine,TGB)，氨己烯酸(Vigabatrin,VGB)等。

熟悉癫痫发病过程及抗癫痫药的药代动力学特征是确保抗癫痫药物有效的关键

不同的抗癫痫药物的药代动力学特征千差万别，在控制疾病的稳定时需要明确血液中和脑组织中药物浓度。理想的治疗药物应该达到以下标准:生物利用度完全且稳定;半衰期较长,每日服药次数少；具备一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化；蛋白结合率低，并且呈饱和性；无肝酶诱导作用；无活性代谢产物。

2、抗癫痫药物（AEDs）使用的不良反应及处理

■所有的AEDs都可能产生不良反应，个体差异较大。其不良反应也是导致治疗失败的主要原因。大部分不良反应轻微的，但也有少数会危及生命。包括对中枢神经系统的影响(镇静、思睡、头晕、共济障碍、认知、记忆等)，对全身多系统的影响(血液系统、消化系统、体重改变、生育问题、骨骼健康等)

■个体的特异体质反应

1.剂量相关的不良反应：例如苯巴比妥的镇静作用，卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等与剂量有关。从小剂量开始缓慢增加剂量，尽可能不要超过说明书推荐的最大治疗剂量可以减轻这类不良反应。

2.特异体质的不良反应：一般出现在治疗开始的前几周，与剂量无关。部分特异体质不良反应虽然罕见但有可能危及生命。几乎所有的传统AEDs都有特异体质不良反应的报道。主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害。新型AEDs中的拉莫三嗪和奥卡西平也有报告。一般比较轻微，在停药后迅速缓解。部分严重的不良反应需要立即停药，并积极对症处理。

3.长期的不良反应：与累计剂量有关。如给予患者能够控制发作的最小剂量，若干年无发作后可考虑逐渐撤药或减量，有助于减少AEDs的长期不良反应。

4.致畸作用：癫痫妇女后代的畸形发生率是正常妇女的2倍左右。造成后代畸形的原因是多方面的，包括遗传、癫癎发作、服用AEDs等。大多数研究者认为AEDs是造成后代畸形的主要原因，也包括对新生儿的后续成长损害等。

3、来自海外医学机构关于抗癫痫药物的建议

一份来自香港的临床医生治疗癫痫指南的建议，在这份证据中披露，有足够证据支持在单药治疗方面，开普兰(levetiracetam)的临床证据已经达到循证医学A级水平，拉科酰胺(lacosamide)也达到B级水平。至于奥卡西平(oxcarbazepine)和普瑞巴林(pregabalin)的证据则没有任何改变。癫控达膜衣锭(perampanel)的癫痫控制治疗价值的认定目前没有足够的循证证据支持。

辅助治疗的应用方面：拉科酰胺和癫控达膜衣锭也达到A级水平。开普兰、奥卡西平和普瑞巴林则并没有改变(它们均达至A级水平)。目前拉莫三嗪(lamotrigine)作为钠通道阻断剂的循证证据已经达到A级水平。

但是，在2017年7月26日,美国FDA批准了一个重要的改变，即perampanel（癫控达膜衣锭）的处方。Perampanel现在被批准作为单一疗法(单独使用)在有病灶或局部发作发作的病人，无论是患者有和没有普遍的强直性挛发作。对于一般发作性强直挛发作的人,它仍然被批准作为辅助治疗策略。

“没有癫痫发作，没有副作用”这应该选择药物治疗癫痫时的座右铭。但是目前不是每个人都能达到这个目标，因此找寻到在合适的时机给予正确的帮助是我们需要做到的。

4、癫痫的外科治疗及神经调控干预

癫痫外科治疗是癫痫治疗的重要一部分，必须经过严格的多学科术前评估，确保诊断和分类的正确性。癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫药物以确保围手术期病人的安全。癫痫外科治疗后应关注癫痫控制、手术并发症、药物治疗方案和药物不良反应，长期随访重点做好患者的癫痫长期疗效和生活质量变化。

从癫痫的预后特点来看关于癫痫的那些疑问：

记住：癫痫的预后呈多样化的原因是癫痫发病类型及时机决定的，癫痫是可以被“解除”的！

5、癫痫一旦诊断后就会一直存在吗?

传统的定义认为是不会消失的。如果一个患者在儿童期有失神发作，其后几十年没有发作且停药还能认为他患有癫痫吗？同样，内侧颞叶癫痫患者在海马硬化切除术后10年未发作且停药还认为他是癫痫患者吗？事实上长时间癫痫无发作可能是由于多种潜在的原因和治疗控制的。非诱发性痫性发作的异常趋势仍存在，但是痫性发作通过治疗能成功控制。儿童年龄相关的癫痫随着年龄增长可停止。有些患者可通过治疗手段例如脑外科手术，而实现永久的无发作。当癫痫被“解除”后，说明患者不再患有癫痫，尽管不能保证不再发。

6、病人怎样的发作时间间隔和状况改变可以被认为癫痫解除？

癫痫复发风险取决于癫痫类型、年龄、综合征、病因、治疗和许多其他因素。已知青少年肌阵挛性癫痫在未来几十年复发风险增高,但是缓解的可能性还是存在的。大脑结构性病变,如皮质发育障碍，可能会增加远期痫性发作的风险。癫痫病灶切除术，如海绵状血管瘤切除术缓解后,癫痫复发出现的时间间隔可能不同。

非诱发性痫性发作后再发风险随时间减小，尽管这一水平不能达到没有发作过的正常人群。大多数复发在早期。一次非诱发性痫性发作后,80%至90%的患者2年内第二次再发。

医生必须根据每个患者的具体情况来判断癫痫是否解除，一般认为患有年龄相关癫痫综合征的患者一旦过了发病年龄，或者10年无发作且停用抗癫痫药5年的患者，可以算癫痫解除。