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关于癫痫持续状态(status epilepticus,SE)的一些事

2018-03-13 来源:小神论经  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:既往的定义:一次癫痫发作持续30分钟以上,或反复多次发作持续>30分钟,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。

俗话说“癫痫不要命,要命的是持续状态”。对于癫痫患者以及医务工作者,最不愿意看到的就是出现持续状态的病人,其危害甚大,如:全面惊厥性癫痫持续状态,持续5分钟左右就会出现脑功能代谢异常,持续状态超过1小时,脑组织细胞就会出现不可逆的器质性损伤,持续时间在8~10小时常留有不同程度神经系统后遗症,持续时间10小时以上则可直接或间接导致死亡。如果没有清晰的头脑和思路,面对这种情况难免会手忙脚乱。随着医学的发展进步,理论跟临床的更紧密联系,关于癫痫持续状态的定义及治疗也在不断的完善和优化。

关于癫痫持续状态(statusepilepticus,以下简称SE)定义的演化过程:

既往的定义:一次癫痫发作持续30分钟以上,或反复多次发作持续>30分钟,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。

2001年ILAE(国际抗癫痫联盟)提出临床上更为实用的定义:一次癫痫发作(包括各种类型癫痫发作)持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间,或反复发作,在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态。

2015年ILAE特别小组提出最新概念性定义:癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败,或由新的致痫机制导致异常延长的癫痫发作(在时间点t1之后)。它是一种可能造成脑长期损伤(在时间点t2之后)的疾病,根据癫痫的类型和持续时间,造成的损伤也不同,包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。

最新的定义里提出了t1和t2的概念,那什么是t1和t2呢?“t1”是癫痫发作时长及认为是“异常久的发作”的时间点,“t2”是持续癫痫发作造成长期后果风险的时间点。也可以理解为“t1”表示SE的发作时间及初始干预治疗时间点,“t2”表示可能出现长期风险的时间点,就是通俗说的“转折点”。

t1和t2的具体数值应该是多少?癫痫持续状态有各种不同的类型,如全面性强直-阵挛性、阵挛性、强直性、肌阵挛性、持续性先兆、边缘叶性等,而不同的癫痫类型这个t1、t2值也是不一样的,比如常见的强直-阵挛性SE:t1值为5分钟、t2值为30分钟;复杂部分性SE:t1值为10分钟、t2值为>60分钟;失神SE:t1值为10-15分钟、t2值暂未明确。

由SE定义的转变我们可以看出,现在对于大家在处理抽搐的这个时间认识上,较以往有所改变,部分有明显的提前,定义中这个t1的时间点就是我们需要进行干预的时间,如果进入t2的时间点仍未控制,那么造成脑损伤的可能性将很大。因此在临床中我们可能需要在更短的时间内将患者的抽搐控制下来,抽搐时间越长,造成脑损伤的可能性及程度将越重。

如何控制SE?目标就一个,止惊!就是竭尽所能让抽搐停止,那么一线药不行,就二线药、三线药,逐步跟上。只是伴随药物强度的增加,可能需要配合给予的生命支持也越多,其防治原则主要:1.尽快控制临床癫痫发作和脑细胞的异常放电;2.确保足够的脑氧供应,维持心肺功能,防止并发症;3.积极寻找病因和诱因,及时治疗原发病,避免诱因;4.发作停止后,应采取有效措施防止复发。这里就来一起捋一捋,看看那些年,我们一起追过的处理方案:

一、一般处理:保证环境安全,清除呼吸道异物,保持气道通畅;给氧,建议静脉通道;若无静脉通道时紧急情况下可优先选用非静脉给药方式,同时进行静脉通道的建立。

二、药物治疗:

第1阶段(达到t1时间点):

有静脉通道:安定0.2-0.5mg/Kgiv(每次不超过10mg);咪达唑仑0.2-0.3mg/Kgiv(每次不超过10mg);

无静脉通道:安定灌肠(剂量同前)、咪达唑仑肌肉注射(剂量同前)、10%水合氯醛0.5ml/Kg灌肠。(以上药物选用一种,用后观察5分钟,仍有发作可按相同剂量重复使用一次。)

第2阶段(20-40分钟仍有发作):

苯巴比妥20mg/Kgiv(>5分钟)(临床中若该药说明书注明途径为肌注,请按说明使用);丙戊酸20mg/Kg,iv(>10分钟),如有效可按1-2mg/Kg/h维持静脉滴注。(以上药物选用一种,需检测肝功能,血药浓度,有遗传代谢病者慎用。)

第3阶段(60分钟以上):

第2阶段治疗超过1-2小时发作仍然持续,全身麻醉治疗应予启动,通常推荐选择全身麻醉,一个剂量的麻醉治疗可致患者在脑电图(EEG)监测中呈爆裂抑制图形,此级别的麻醉水平通常可使所有的临床发作得以控制。

可在全身麻醉基础上加以下药物之一:咪达唑仑首剂0.2mg/Kgiv,继而0.05-2mg/Kg/h静脉维持;丙泊酚首剂1-2mg/Kgiv,继而2-5mg/Kg/h静脉维持;硫喷妥钠首剂3-5mg/Kgiv,继而3-5mg/Kg/h静脉维持,2-3天后需降低滴速(在最后一次临床发作或脑电图痫样放电后继续麻醉治疗12-24小时,随后开始减量)(此阶段需高级生命支持。)

第4阶段:继续治疗仍未被控制或开始给予麻醉治疗24h后仍有复发,可以认为达到第4阶段。

第4阶段即为超级难治性癫痫持续状态(super-refractorystatusepilepticus):此阶段可采用低温疗法,静脉鎂剂,甲强龙冲击,大剂量丙球,血浆置换等。

三、其它辅助治疗:包括呼吸支持,血压监测,脑电监测,控制颅内压和脑水肿及病因治疗等。

从国际抗癫痫联盟对SE定义的修改可以看出,这个t1的提出,是为了让临床医生能早期意识到并识别出SE,及时做出判断和启动第一阶段治疗;而t2的出现预示着可能出现的不良后果,以及可能将进入高级生命支持状态。我们需要尽早识别SE,早期选择合适的治疗方案,尽可能在t2前控制住抽搐,尽最大努力减少不良的预后。当出现难治及超级难治性癫痫持续状态时,做好医患沟通工作,交待好可能的预后,并联合好相关科室给予患者最大的生命支持。

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