痫性发作就一定是癫痫？5个问题教你追查诱因

对于首次痫性发作的患者，初步评估是十分重要的。首先，并非所有痫性发作都意味着癫痫，并且首次非诱发性痫性发作也需要进行评估以决定如何治疗。本文介绍了一例首次痫性发作的病例，经治医生通过5个病例追查出真正的诱因，一起来看看。

病史概述

50岁女性，由于被别人发现意识丧失和癫痫样活动而至急诊就诊。患者称早上自己坐在房间外喝咖啡，但回房间时突然感觉到头昏眼花、无法集中，坐在椅子上后，症状继续加重。据家属描述，患者的身体变得僵硬，眼球上滚，并出现了持续约1分钟的抽搐。10分钟后患者恢复意识，表示发作时的记忆不清。患者表示此前从未出现过类似发作。

到达急诊后，患者表示有头痛和肌肉酸痛。头痛已经持续约1周，表现为恒定的钝痛，没有加重或减轻的因素。否认发热、寒战、恶心、麻木和刺痛感、失禁、舌咬伤、震颤、平衡失调、耳鸣、言语困难或肢体无力。

既往史包括抑郁、高血压、焦虑、骨关节炎和哮喘。患者对青霉素过敏，5年前接受过右侧腕管手术，正处在围绝经期，未育。否认使用违禁药物。

患者有吸烟史，每日吸烟半包超过10年，目前在尝试戒烟。偶尔饮酒，但既往2周内未饮酒。无中枢神经系统感染史。患者小学时曾有过头部创伤，因此而短暂失去意识，但未接受治疗。无痫性发作或神经系统疾病家族史。

目前的用药包括括阿替洛尔、萘普生、加巴喷丁、文拉法辛、唑吡坦、劳拉西泮、安非他酮和美洛昔康。安非他酮和劳拉西泮是近日被开具用来治疗焦虑的，其中劳拉西泮只服用了10片，最后一片在48小时前使用；安非他酮已持续使用7天。由于压力大和睡眠模式改变，近期开始服用唑吡坦。

体格检查中，患者心率稍快（100次/min），余生命体征未见明显异常。头部及心肺腹查体均未见异常，无明显神经系统异常与外伤。

血样化验结果显示，白细胞计数11.03×10^9/L，二氧化碳（碳酸氢盐）16mmol/L（正常范围22～30mmol/L），催乳素50.9ng/mL（4.5～26.8ng/mL），阴离子间隙29mmol/L（9～18mmol/L），余未见显著异常；尿样化验未见显著异常。心电图、胸片均未见明显异常。

诊治过程思考

问题1：哪些症状提示痫性发作？

对于怀疑痫性发作的患者，首先要评估的是患者及见证者对发作事件的回忆是否与痫性发作相符。与痫性发作一致的表现包括：痉挛动作、事件发生后的意识混乱、舌咬伤、局灶性运动无力、尿失禁、事件发生前的先兆。

在全身性强直阵挛或癫痫大发作之前，患者可能会出现先兆或主观感觉，不同患者的具体表现差异很大。发作初期可能有发声、哭泣或无法理解的言语，患者的眼睛可能会向上滚动，紧接着就是失去肌张力，随即变得没有反应，继而肢体强直，出现阵挛性运动，持续1～2分钟或更久。此后患者会放松，并经历一段意识混乱的发作后状态。

尿失禁和舌咬伤强烈提示痫性发作，事件发生后患者可能会报告头痛、全身肌肉酸痛、疲惫，或短暂的局灶性无力。

本例患者在发作时有先兆症状，虽然没有发出异常的声音，但有眼球后滚、身体僵硬的症状，此后肌张力丧失，反应迟钝，继而出现了1～2分钟的痉挛动作。患者恢复知觉后，出现了10分钟的意识不清，并且对发作没有记忆，到达急诊室后主诉头痛和肌肉酸痛。患者的症状强烈提示新发强直-阵挛或癫痫大发作的可能。

问题2：哪些实验室检查结果与痫性发作一致？

催乳素升高、阴离子间隙增高型酸中毒、白细胞增多都是与痫性发作一致的重要检查结果。在评估痫性发作活动时，这两个结果都可以在谨慎考量的情况下作为参考。

催乳素测试的结果在诊断痫性发作中具有一定争议。广泛的强直-阵挛发作和复杂的部分性发作都可以使催乳素上升，通常在事件发生后30分钟内上升，并在1小时后恢复正常。不过，模拟痫性发作的其他疾病也可能引起催乳素的升高，如晕厥、TIA、心律失常、偏头痛等，并且即使催乳素水平正常也不能排除痫性发作，临床上催乳素应与其他指标结合使用。

由于发生代谢性酸中毒，在全身发作后，阴离子间隙也会表现出上升。在难以区分晕厥和痫性发作时，Denver痫性发作评分有助于鉴别两者，根据患者的阴离子间隙和碳酸氢盐水平计算：（24-碳酸氢根）+[2×（阴离子间隙-12）]，结果在20分以上强烈提示痫性发作。同样地，这也不是一种明确的诊断工具，也需要与其他检查相结合。

另外，在全身强直-阵挛发作之后，白细胞升高也是很常见的。由于发热也会引起白细胞升高，因此临床上发现白细胞升高后也要评估是否存在发热和感染的情况。

本例患者存在催乳素升高，无发热却有白细胞计数升高，并且阴离子间隙为29mmol/L，碳酸氢盐水平为16mmol/L，Denver痫性发作评分是42，支持全身性痫性发作活动的诊断。

问题3：哪些因素可以同时引起阴离子间隙性酸中毒和痫性发作？

乙二醇、甲醇、水杨酸盐过量、酒精性酮症酸中毒都可以同时引起阴离子间隙性酸中毒和痫性发作。需要注意，非酮症的酒精戒断不会引起这两者的同时出现。

抗冻剂是家中最常见的乙二醇来源，但本例患者没有摄取的病史，尿液中没有草酸盐晶体的证据；水杨酸过量导致的酸碱失调可能是直接刺激呼吸中枢引起的呼碱伴代酸，并且本患者没有阿司匹林用药史；患者血液学检查中检测不到乙醇水平，并且尿液中没有酮，可以排除酒精性酮症酸中毒；甲醇中毒的实验室检查结果为阴离子间隙正常及高渗透压差，本患者也不太可能。

阴离子间隙性酸中毒的存在对鉴别诊断非常重要。对于本例患者而言，上述因素都不是导致患者出现酸中毒和痫性发作的原因。

问题4：患者痫性发作最可能的原因是什么？

安非他酮副作用、苯二氮?戒断、酒精戒断、脑损伤、神经系统疾病都可能导致痫性发作。当然，非诱发性痫性发作（新发癫痫）也是一大原因。

安非他酮是去甲肾上腺素和多巴胺神经元重摄取抑制剂，在治疗剂量下可降低痫性发作阈值。急性过量的患者痫性发作通常在用药数小时内发生，对于服用长效释放制剂的患者，痫性发作时间可在24小时内。因此，对于服用其他降低发作阈值药物的患者，或者酒精、苯二氮?戒断的患者，应谨慎使用安非他酮。

苯二氮?类药物的突然停药也可以降低痫性发作的阈值，痫性发作是苯二氮?戒断综合征的常见表现，甚至短期使用苯二氮?类药物后，都有发生痫性发作的可能。在管理苯二氮?戒断方面，一些药物可能会有帮助，包括卡马西平、丙咪嗪、丙戊酸和曲唑酮。帕罗西汀对于准备撤除苯二氮?的重症抑郁患者可能也是有效的。

酒精戒断在急诊科是很常见的，这些患者常常出现痫性发作。酒精戒断引起的痫性发作可能会伴随谵妄或戒断综合征，不过更常单独出现，通常是单次发作或短时间内出现一组发作，多发生于慢性酒精中毒患者。抗癫痫药物在酒精戒断性痫性发作患者中的作用仍不确定。

既往未确诊的脑肿瘤并不是新发痫性发作的常见原因，但脑肿瘤引起新发痫性发作并不罕见。在一项研究中，6%的新发癫痫患者脑部影像学检查有显著异常，此外，15%～30%的先前未确诊的脑肿瘤患者以痫性发作为首发症状。对于痫性发作后发现神经系统检查的异常的患者，更应该进行进一步的CT或MRI检查来明确。

非诱发性痫性发作没有可供识别的促发因素，或患者仅有7天以前发生的中枢神经系统损伤。反复出现非诱发性痫性发作的患者可能会被诊断为癫痫，而首次非诱发性痫性发作的患者在5年内有30%或更高的可能性出现复发。

对于本例患者，安非他酮很可能是降低其癫痫发作阈值的关键因素。虽然患者称自己仅有少量饮酒，并且近期2周内均未饮酒，但有时患者的报告也可能不可靠，因此需要谨慎判断。酒精戒断是该患者另一种可能性较低的诱发因素。

问题5：哪些检查有助于明确患者的诊断？

对于原因不明的痫性发作患者，脑部CT、MRI、腰椎穿刺和脑电图都可以为诊断提供帮助。本例患者由于在就诊之前已经头痛了一周，因此应当进行CT或MRI检查以明确。

CT是急诊环境下最容易获得的影像学检查，而MRI则具有灵敏度更高的优点，许多首次出现痫性发作的患者最终可能都需要MRI检查。此外，局灶性发作的患者更可能出现脑内结构性病变，在这种情况下MRI的收益可能更高。

在对疑似中枢神经系统感染（如脑膜炎或脑炎）或蛛网膜下腔出血的患者进行评估时，腰椎穿刺是很有帮助的，不过本例患者神经系统检查正常，无发热、脑膜体征等，因此没有紧急腰穿的必要。

脑电图在评估儿科患者的新发痫性发作方面已经很成熟。在成人方面，与脑电图结果正常的患者相比，出现癫痫样和非癫痫样异常的患者都具有更高的复发性痫性发作风险。不过由于脑电图正常变异多、诊断假阳性率高，因此脑电图一定要根据患者的病史和症状来解释。虽然脑电有其局限性，但仍然是鉴别癫痫的重要工具，其结果对此后的诊治和风险评估都有很重要的意义。

诊治后续与总结

本例患者在留观期间未出现再次发作，生命体征平稳。辅助检查中，CT、MRI和脑电图均未见显著异常。复查催乳素结果为11.3ng/mL，恢复到了正常水平。经治医生最终认为，患者本次出现痫性发作是由于安非他酮而引起。

痫性发作在人群中是比较常见的。根据美国的数据，10%的美国人在他们的一生中至少会有1次痫性发作。由于该患者有明确的癫痫发作原因，因此在出院时并不需要开始抗癫痫治疗。患者出院后停止使用安非他酮，并且没有重新开始使用劳拉西泮。在出院后12个月和18个月的随访中，患者表示此后未再出现痫性发作。