儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍

　　癫痫是儿科神经临床最常见疾病之一，在我国各地儿科神经专业门诊中，癫痫患儿约占半数。近年来，随着神经学科的发展和多学科的相互协作，初步形成了具有我国特色的癫痫病学新的专业领域。对于癫痫的诊断、分类与处理日臻完善并逐步与国际接轨，在机制研究方面也不断取得新的进展。但迄今对于癫痫儿童共患精神行为障碍的临床意义认识还不充分，诊断和干预经常不够及时和完善，进而影响患儿的远期预后。

　　注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)是学龄前和学龄期儿童最常见的精神行为障碍之一，学龄儿童患病率高达5％左右，约70％症状持续至青春期，并可能持续终生。成年后发展为反社会人格障碍、违法犯罪和物质滥用的风险是健康人群的5一10倍。研究发现，癫痫儿童的ADHD共患率可高达20％一40％，严重影响患儿和家庭的生活质量。有些癫痫患儿，随着治疗的进行，癫痫得到良好控制，ADHD的症状成了影响其远期预后的主要原因。因此，癫痫共患ADHD应当引起高度重视。

　　一、癫痫共患ADHD可能机制

　　癫病共患ADHD的神经生物学基础

　　定量磁共振成像(MRI)显示，癫痫共患ADHD的患儿额叶的灰质异常，脑干减小。而这一改变在第1次癫痫发作之前即存在，且这一改变在小脑等部位也存在。进一步研究发现，其灰质容量异常部位为感觉运动区、辅助运动区和额叶前区，这些区域的异常与运动／精神运动过程、注意／执行功能的核心神经心理学异常相关。推测这些异常导致了癫痫共患ADHD的发生。有部分癫痫患儿首次诊断时即伴随显著的学习、认知、行为和社会功能异常，提示癫痫患儿存在脑结构的神经发育异常。这部分患儿ADI-ID的发病可能与癫痫特性及围生期情况无关。

　　依赖性环境相关性

　　ADHD和癫痫存在共同的潜在病因。ADHD及癫痫有共同的遗传易感性，部分相关基因出现重叠。另外，生物化学因素方面，二者的儿茶酚胺水平均低，提示肾上腺素能系统功能失调可能是导致癫痫及ADHD的共同原因。这些导致癫痫的遗传和环境因素的交互作用引起了转录水平改变的级联反应，影响了脑可塑性、神经细胞凋亡及神经再生的病理改变，从而导致癫痫以外的其他行为或认知功能改变，进而导致了癫痫共患ADHD的发生。

　　直接因果关系

　　癫痫发作本身能够导致或者加重ADHD。研究发现，癫痫患儿与健康同胞相比，ADHD发生率明显增高；癫痫病程越长，癫痫共患ADHD的发病率越高。另外，部分的抗癫痫药本身也可能导致ADHD及行为障碍。

　　独立的环境相关性

　　ADHD和癫痫均是儿童期常见疾病。这2种常见病有可能同时发病于同一个患儿。

　　二、单纯ADHD与癫痫共患ADHD的特点

　　癫痫共患ADHD由于癫痫本身的特点，在发病年龄、性别分布、症状特点、ADHD亚型、智商、症状随年龄增长后的改变、兴奋剂的作用、发病原因方面，不同于单纯的ADHD(表1)。另外，某些癫痫及癫痫综合征更容易出现ADHD样行为。

　　三、癫痫共患ADHD的诊断

　　诊断标准

　　患儿在癫痫诊断的基础上，出现以下表现，应该考虑癫痫共患ADHD的诊断(表2)。

　　诊断需要符合上表中注意障碍或多动冲动中至少6项，持续至少6个月；症状必须在12岁以前出现；部分症状所致的损害必须存在于2个或更多的环境中(如学校、家庭)；与发育水平不相称，并对社交、学业／职业活动有负面影响；症状并非由其他疾患所致。

　　注意障碍新增说明：对年龄较大的青少年和成人，需符合注意力不集中症状至少5项；多动／冲动新增说明：对年龄较大的青少年和成人，需符合多动／冲动症状至少5项。

　　在部分典型情况下，症状变异取决于给定的场景内容。如当个体因表现正接受频繁奖励、在密切监视下、在新场景内、专注于特别感兴趣的活动时、在持续外部刺激、正在一对一互动环境等，疾病征象可能最小化或缺失。

　　诊断注意事项

　　癫痫共患ADHD诊断时需要详细询问整个癫痫病程及治疗过程，分析产生ADHD症状的可能相关因素；进行智力及学习能力测试，以发现是否存在任何学习困难或认知障碍导致的类似ADHD行为；评估是否存在其他合并精神问题，如抑郁、焦虑等；评估是否存在睡眠障碍。另外要注意，ADHD症状常可先于癫痫首次发作出现，要注意ADHD症状与癫痫发作治疗的关系，特别要注意抗癫痫治疗的变化与ADHD症状增加的关系。

　　鉴别诊断主要包括：癫痫共患精神障碍性疾病，如焦虑、抑郁、心境障碍等；癫痫共患神经系统疾病，如智力低下等；癫痫共患家庭或学校的重大心理应激，如恐吓、受欺负等；癫痫共患其他疾病，如物质滥用、颅脑外伤、甲状腺功能亢进症等。

　　癫痫共患ADHD的基础上共患第3种疾病的情况也很多，如共患精神障碍性疾病：焦虑、抑郁、对立违抗等；共患发育问题，如学习和语言障碍或其他神经发育障碍等；共患躯体疾病，如抽动障碍、睡眠障碍等。诊断时应予以重视。

　　四、痫共患ADHD的治疗

　　治疗前注意事项

　　整体来看，ADHD的表现与癫痫的神经系统特征之间无显著性相关，包括起病年龄、抗癫痫药物的数目、发作频率。无论单用或者联合应用苯二氮草类、苯巴比妥、托吡酯均与ADHD严重性无关。但也有研究认为，抗癫痫药物、反复癫痫发作和／或非惊厥性痫样放电对于警觉性、记忆及认知处理速度方面的不良影响均可能导致ADHD。因此，癫痫共患ADHD在治疗前应该尽可能优化抗癫痫治疗；尽量争取更好的发作控制；减少多药治疗及可能的药物相互作用；如果可能，更换成对认知及行为影响更小的药物；控制睡眠中痫性放电持续状态或其他严重的脑电图痫性放电。

　　治疗原则

　　早期诊断，早期干预；坚持长期系统治疗：足量，足疗程；定期评估和调整治疗方案和目标；需要家长、儿童、老师共同参与。

　　根据年龄差异化治疗ADHD

　　(1)学龄前(4～5岁)：有循证医学证据的父母和／或老师实施的行为治疗作为一线选择；(2)小学(6～11岁)：处方ADHD药物，配合有循证医学证据的父母和／或老师实施的行为治疗；(3)青少年(12～18岁)：征得患儿同意后，处方ADHD药物，配合有循证医学证据的父母和／或老师实施的行为治疗。

　　药物治疗

　　在抗癫痫治疗的基础上，针对ADHD进行药物治疗。目前国内治疗ADHD的药物有盐酸哌甲酯和盐酸托莫西汀。剂量的调整遵从单纯ADHD的治疗。

　　随访

　　随访的内容包括针对核心症状和功能的系统性再评估；针对治疗目标的定期再评估；确认患儿家庭对协作治疗的其他医师是否满意；进一步进行患儿／家庭教育；确保协作性管理，并满足患儿和家庭期望；确认服用治疗药物的依从性，必要时进行调整；监测心率、血压、身高和体质量等；继续与患儿／家庭的治疗关系，树立家庭和患儿的信心。

　　治疗失败的原因

　　诊断错误或不完全，如可能干扰或合并的疾病(睡眠障碍、学习障碍等)；对治疗计划的依从性差；ADHD治疗关注点是否正确。

　　治疗过程中要注意获得家长和教师对儿童的症状评分以诊断和评估治疗效果，即使简单的评分也对评估疗效有益。行为治疗虽然不能完全控制症状，但也应该与药物治疗同时进行。

　　另外，共患混合型ADHD的癫痫患儿多为早发性癫痫、全面性癫痫、低适应性的患儿，而且其癫痫较共患注意障碍为主型ADHD的癫痫患儿更难治，提示癫痫患儿共患混合型ADHD可能是一种严重的癫痫和／或严重脑功能障碍的标志。对于这部分患儿，应予以重视。

　　癫痫患儿易于共患ADHD，这是其发病机制和临床表现复杂性的体现，同时也与药物治疗或其他干预措施的影响有一定关系，并直接影响治疗效果。儿科神经临床医师应特别强调把握癫痫现代治疗的新理念，注重了解患者的自我感受和是否伴有行为障碍，给予必要的药物治疗和可能的心理行为干预，以进一步改善癫痫患儿的预后。