早期寻求适宜的手术治疗——儿童难治性癫痫治疗观念的转变

　　儿童发生癫痫的几率为0.4%，一旦2种以上正规的抗癫痫药物方案未能有效控制癫痫发作，从长期来看，再试用其他药物能终止发作的几率不足5%。人群研究发现，在新诊断的癫痫儿童中，2年以后发展成药物难治性癫痫的比例为8-10%。而且，进一步随访可以发现，一部分原先对药物反应良好的患儿又会发展成药物难治性癫痫。如果影像检查发现儿童存在结构性病灶，药物能够控制癫痫的机会更低。

　　早在上世纪七十年代，Falconer就证实早期的外科手术可以使患儿受益。但在此后的80~90年代的研究显示，患儿从发病到决定实施手术通常相隔10-15年，很多癫痫病学家认为这个间隔太长而难以令人接受。对于治疗儿童癫痫的医生而言，他们无法向成人癫痫科医生那样从容不迫，因为他们还要面临儿童发育的问题。如果癫痫控制不良，或大剂量的抗癫痫药物出现毒性作用，那么这10年的延期会对儿童的发育产生巨大的不良影响。

　　在婴儿和儿童中，癫痫控制不好可以导致显著的神经发育障碍，包括认知、行为、社会心理和精神障碍。1岁以内发生癫痫的患儿智力障碍的发生率为83%。由于癫痫可以诱导智力减退，现在一些研究者将癫痫看做一种“脑病”。研究显示2岁以内的难治性癫痫，尤其每天均有发作时，是严重精神发育迟滞的危险因素。大脑发育早期的癫痫控制对智力发展是至关重要的，而患有难治性癫痫的青春期儿童则可能出现明显的社会心理障碍。此外，我们还要考虑到发作相关的致残性和死亡率。控制不良的儿童癫痫的死亡率为0.5%每年，原因包括癫痫猝死、吸入性肺炎、创伤和癫痫持续状态等等。

　　因此，对于药物难以控制的儿童症状性癫痫，需要考虑早期进行手术治疗。过多的试用各种抗癫痫药物而延误手术时间是不明智的选择。手术的目的是通过控制癫痫发作来阻止灾难性的发育障碍，而婴儿和儿童大脑的可塑性又有利于术后神经功能的恢复与重组。尽可能在8岁或10岁之前控制癫痫，或消除抗癫痫药物的副作用，这样可能使患儿在脑功能可塑性最活跃的时期赶上正常儿童，减轻发育迟缓的程度。此外，成功的手术还可以改善社会心理功能和生活质量。

　　现在的儿童难治性癫痫治疗的指导思想正在发生改变，早期接受手术治疗的癫痫患儿迅速增加。

　　1、早期诊断药物难治性癫痫

　　研究显示，在儿童癫痫的早期治疗过程中，及早发现“药物难治性”的特征十分重要。为了在一个合理的期限内作出手术的决断，癫痫科医生必需对儿童癫痫综合征的自然病程有一个清楚的了解，必需把自限性症状、可能发生缓解的情况与缓解可能性很小的难治性病例区分开。West综合征、Lennox-Gastaut综合征、Sturge-Weber综合征、MRI显示的明确病灶等情况常预示后果不良。此外，发病年龄小、智力障碍、神经系统异常、癫痫持续状态、多种发作类型、癫痫起病时就表现频繁发作和显著的局灶性脑电异常等因素也都是患儿进展成药物难治性癫痫的危险因素。

　　2、癫痫灶定位技术不断进展

　　儿童脑电图与成人相比更为复杂和不明确，即使局限性的影像学改变也可能表现为弥散性或多灶性异常。因此，神经影像学的进展对儿童更为主要。高分辨率的MRI可以辨别更多的神经节胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、局灶性皮质发育不良以及其他神经迁移性疾病。儿童癫痫医生对此类病灶的逐渐熟悉也大大提高了其诊断率。PET-CT检查、发作期和发作间期SPECT检查等功能性影像学检查的进展也使得儿童癫痫灶的定位越来越明确。

　　3、外科治疗婴儿和儿童的经验和信心逐渐积累

　　几十年的研究和经验都已证实，儿童癫痫的手术疗效至少与成人的疗效相当。而且有些特殊的癫痫手术几乎只应用于儿童患者，例如半侧性脑损伤、Sturge-Weber综合征、症状性婴儿痉挛症等等。由于存在特定的病理基础和很强的神经功能可塑性，对此类癫痫患儿的手术可以做得很充分，例如一侧大脑半球切除性手术，术后可能得到非常良好的癫痫控制，常常可以达到发作消失。目前的资料显示，总体而言儿童和婴儿的癫痫手术风险并没有明显高于成人患者。但需要特别注意的是身体发育不好的婴儿在围手术期的死亡率高于成人患者。

　　4、扩展了适合手术治疗的婴儿和儿童的手术适应症

　　一些儿童和婴儿的癫痫不仅缘于严重的先天异常，而且可能缘于一些引起进行性神经功能障碍的病症，例如结节性硬化、Sturge-Weber综合征、Rasmussen’s脑炎等等。一些患儿还可能患有所谓的“灾难性癫痫”或癫痫性脑病，例如West综合征、Lennox-Gastaut综合征等。在这些综合征中，患儿除了出现难治性癫痫外，还表现出高级皮层功能的全面性减退。因此，对于这些患儿，早期实施的手术治疗除了控制癫痫发作，还与挽救发育和认知功能相关。

　　5、有证据显示及早的外科干预可以改善远期的预后

　　很显然，如果患儿经早期外科干预而获得满意的远期疗效，不仅可以减少癫痫相关事件的发生率，减少长期服用抗癫痫药物的不良作用，还可以显著改善社会心理方面。此外，早期的外科手术还可能减少因形成继发性癫痫灶而进一步加重癫痫发作的可能性。从发育的角度看，儿童早期是个发育迅速，而又非常脆弱敏感的时期。此间的癫痫发作和抗癫痫治疗可能会导致发育迟缓，甚至倒退，例如出现功能障碍、活动受限、药物副作用、辍学、过度保护、自尊心受损、社会交往减少等等。这些因素还可能导致出现社会心理的“鸿沟”。这种“鸿沟”可能随药物不能控制的时间延长而逐渐加深，甚至在手术消除了癫痫发作之后也难以填平。有报告显示，2~3岁以内的患有“灾难性癫痫”的婴幼儿在经历了成功的手术治疗之后，可以出现“补偿性的”快速发育过程。病史较短的患儿术后更容易出现语言IQ和操作IQ的增长。相反，Meyer报告了50例行颞叶切除的患儿，平均年龄15.8岁，平均病史7.5年，尽管术后癫痫发作消失的比例高达78%，但却没有出现IQ的改善。

　　当然，也有一些观点不支持早期手术，例如：儿童癫痫有自发缓解的可能，将来还有药物控制的可能，手术造成严重不可逆并发症的可能，以及担心婴儿的手术致残率/死亡率较高等等。这也在提醒我们，儿童癫痫的早期外科治疗是个非常复杂和严谨的问题，需要谨慎稳妥地开展，需要在设备先进，技术力量雄厚，而又具有非常丰富经验的单位进行评估和手术，切忌盲目跟风。