1大咯血原因
引起咯血的原因据文献报道有130多种,一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病,心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一,占所有咯血总数的60%~92.4%[1],可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因,47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因,一是在肺结核进展时,发生干酪坏死,组织崩溃,肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环,血流量较小,压力较高,当其压力比肺动脉压力高出6倍时,咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托,逐渐膨出形成动脉瘤(Rasmssen动脉瘤),该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏,脆性增加,在剧咳或过度扩胸等外因的影响下,可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂,造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症,可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张,咯血量多少不一,少数可出现大咯血,一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状,咯血量可达300~500ml以上,主要是来自支气管动脉,因压力高,色鲜红而内科治疗难以止血,是手术治疗的适应证[2]。
肺脓肿咯血的特征是咯血伴有大量脓痰,约5%的患者因肺脓肿病灶腐蚀大血管或支气管动脉而发生大咯血。支气管结石患者,当结石损伤支气管壁较大的血管时,有1/3的可发生大咯血。原发性和继发性肺癌也是原因之一,曾有人报告456例大咯血病人中,恶性病变的仅占7%,多见于40岁以上支气管癌,一般为血性痰,少数病人可因癌组织侵蚀血管壁使其破坏而致大咯血。其它疾病还可以引起咯血,如肺出血型钩端螺旋病、流行性出血热、结节性多动脉炎等,但一般大咯血者较少见,不赘述。
2诊断要点
(1)明确病因,详问病史、家族史、既往咯血情况及其它临床症状等。注意咯血与呕血相鉴别。(2)在病情允许的情况下,应立即拍X线胸片或CT,以了解病变的部位和判断出血的部位。(3)记录出血流量和出血量,出血流量是指患者一次性出血量,出血量是指患者自开始咯血到记录时的总量,出血流量越快,危险性越大,死亡率越高。(4)实验室检查,在紧急处理的同时留取标本,做有关检查,如急查血型以便必要时配血备用。查血常规、出凝血时间测定等,以便复查时了解失血的情况。标本应做培养加药敏以明确病原菌,指导临床用药。(5)动脉血气分析以了解肺功能的情况。(6)持续出血来源不明者应尽早做纤维支气管镜检查。(7)考虑手术治疗适应证。
3治疗
对大咯血病人的处理应该着重及时止血,同时注重病因治疗,并预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生。
3.1一般治疗环境安静,稳定患者情绪和解除顾虑。通常取患侧卧位,以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药,尤其对老年体弱及病灶广泛者,以免抑制咳嗽反射,诱发窒息。要加强监护,以防万一。
(实习编辑:梁晓咏)
作为一种预防性治疗措施用于成人和12岁周年(含)以上青少年哮喘患者的维持治疗。
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