从临床病例探讨乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断问题

【摘要】乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）临床诊断标准，目前尚存在一些争议。本文结合临床具体病例对HBV-GN诊断中存在一些问题进行探讨，以期进一步提高本病的诊断水平。

乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV)感染是全球性公共卫生问题［1］，HBV感染除了引起肝脏病变外，肾脏也是常见受累器官之一，自Combes等［2］上世纪70年代首先发现HBV感染与膜性肾病相关以来，HBV相关性肾炎(HBV-associatedglomerulonephritis，HBV-GN)逐步引起学者的重视。HBV-GN的诊断目前国内主要根据1989年乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会拟定的标准［3］：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，临床能除外狼疮性肾炎等继发性肾小球病变；③肾组织切片中找到HBV抗原，包括HBsAg、HBcAg及HBeAg。其中第③条为最基本条件。然而，临床实践表明该诊断标准存在一些争议，现结合具体病例对HBV-GN诊断中存在的问题进行探讨，以期进一步提高本病的诊断水平。

一、典型HBV-GN

陆某，男，79岁，因双下肢水肿3个月，2017年3月12日入院。实验室检查：尿常规尿蛋白4+、潜血3+，24h尿蛋白定量8.50g。血Alb18g/L、ALT13U/L、AST15U/L、Scr66μmol/L。血清乙型肝炎病毒标志物（HepatitisBvirusmarkers，HBV-M）：HBsAg、HBcAb、HBeAb阳性，HBeAg、HBsAb阴性，HBV-DNA<1.0×103cps/ml。ANA抗体谱、ANCA等均阴性。肾活检：免疫荧光：5个肾小球，IgG3+、IgA-、IgM-、C33+、C1q-、FRA1+、Alb-，HBsAg-、HBeAg1+，毛细血管壁颗粒样沉积。光镜：47个肾小球，4个纤维性新月体伴硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，基底膜空泡样变性、轻度增厚，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状萎缩，肾间质多灶淋巴和单核细胞浸润伴纤维化；小动脉管壁增厚。电镜：3个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜节段增厚，上皮下、系膜区电子致密物沉积，上皮足突广泛融合；肾小管上皮溶酶体增多，肾间质淋巴单核细胞浸润伴胶原纤维增生。肾脏病理诊断：HBV-GN。

讨论：该患者完全符合HVB-GN诊断标准［3］，即血清HBV抗原阳性；临床表现为慢性肾炎、肾病综合征，可除外狼疮肾炎等继发性肾脏病；肾组织切片中HBV抗原阳性，且为不典型膜性肾病，属典型HBV-GN。

二、血清HBV抗原阴性，肾组织HBV抗原阳性，能否诊断HBV-GN？

侯某，男，28岁，因周身肢体浮肿9个月，2002年9月3日入院。实验室检查：尿常规：蛋白3+、潜血3+，24h尿蛋白定量6.05g。血Alb30g/L、Scr53μmol/L、肝酶正常。血清HBV-M均为阴性，HBV-DNA<1.0×103cps/ml。ANA抗体谱等均阴性。肾活检：免疫荧光：5个肾小球，IgG3+、IgA-、IgM1+、C31+、C1q1+、FRA-、Alb-、HBsAg2+、HBeAg1+，颗粒样毛细血管壁沉积。光镜：20个肾小球，肾小球基底膜弥漫增厚，系膜细胞和基质轻度弥漫增生，系膜区、上皮下嗜复红蛋白沉积，节段性钉突形成；肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润；小动脉无明显病变。电镜：肾小球基底膜不规则增厚，轻度系膜增生，上皮下、系膜区电子致密物沉积，上皮足突广泛融合。肾脏病理诊断：HVB-GN。

讨论：血清HBV抗原阴性，但肾组织中HBV抗原阳性是否可以诊断为HBV-GN？多项研究认为，血清HBV抗原阳性不是HBV-GN诊断的必备条件，其依据是：①肾组织中HBV抗原有可能是HBV直接感染肾组织后表达的产物，因此，可以与血清HBV抗原不一致；②HBV感染者的血清HBV滴度时高时低呈波动性，一次检测阴性不能完全排除HBV感染；③HBV变异、HBV一些亚型被漏检、乙肝免疫逃逸株、检测方法的敏感性等可以导致假阴性［4-6］。因此，在HBV-GN诊断标准中，明确提出血清HVB抗原阳性可以缺如［3］。也有学者认为，HBV-GN诊断标准中“血清HBV抗原阳性”是试图证实患者有或曾经有HBV感染，但不够全面，应改为“HBV-M阳性”，HBV-M包括HBV抗原或（和）抗体以及HBV-DNA［7］。

该患者虽然血清HBV抗原阴性，但肾组织中HBV抗原阳性，且为不典型膜性肾病，可以诊断为HBV-GN。

三、血清HBV抗原阳性，肾组织HBV抗原阴性，能否除外HBV-GN？

韩某，男，43岁。因周身高度浮肿4个月，Scr升高5d，2007年5月23日以肾病综合征，急性肾衰竭入院。既往慢性乙型肝炎病史20余年。实验室检查：尿常规：PRO4+、潜血3+，24h尿蛋白定量1.03g。血Alb20g/L、ALT63U/L、AST42U/L、Scr307μmol/L。血清HBV-M：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，HBsAb、HBeAb阴性，HBV-DNA2.25×107cps/ml。ANA抗体谱、ANCA等均阴性。肾活检：免疫荧光：6个肾小球，IgG-、IgA1+、IgM2+、C33+、C1q-、FRA-、Alb-，颗粒样节段性系膜区、毛细血管壁沉积，HbsAg-、HbeAg-。光镜：13个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻至中度增生，节段性内皮细胞增生，部分小球节段性硬化，足细胞增生肥大；肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状刷毛缘脱落，灶状崩解脱落，可见细胞碎片，肾间质水肿；小动脉管壁增厚。电镜：肾小球系膜细胞和基质轻度增生，节段性内皮细胞增生，基底膜未见病变，上皮足突广泛融合。肾小管上皮细胞重度空泡变性，微绒毛脱落，肾间质水肿。肾脏病理诊断：细胞型局灶节段性肾小球硬化症伴急性肾小管坏死。

讨论：血清HBV抗原阳性，肾组织中HBV抗原阴性，一般不能诊断为HBV-GN［3］，但也可能存在漏诊。究其原因：①各种因素导致检测结果假阴性。文献报道，在确诊HBV-GN患者肾组织中，HBsAg、HBcAg、HBeAg检出率分别只有48.4%、29%、54.8%，如果应用PCR方法，直接检测乙型肝炎病毒，敏感性相对更高［8］。②目前HBV-GN诊断标准是以肾组织中HBV抗原作为诊断标准，如果以肾组织中HBV-M（包括HVB抗原及抗体）为诊断标准，可以提高诊断率。有研究证实，以肾组织中HBV-M为诊断标准进行HBV-GN诊断，其诊断率为53.8%，如果只以肾组织中HBV抗原作为标准来诊断HBV-GN，其诊断率为48.1%，后者漏诊率为5.7%［9］。③有学者认为，现有HBV-GN诊断标准强调肾组织中HBV抗原检测，如果进行肾组织中HBV-DNA检测，有可能减少HBV-GN漏诊［10-11］。由于在肾组织寻找HBV抗体以及HBV-DNA技术要求很高，目前还难以在临床推广［7］。

该患者虽然血清HBV抗原阳性，临床表现为慢性肾炎、肾病综合征，但肾组织中未发现HBV抗原，且肾脏病理诊断为局灶节段性肾小球硬化症(细胞型)，不是HBV-GN常见病理类型如不典型膜性肾病、膜增殖性肾炎等，因此，不诊断HBV-GN。

四、血清HBV抗原阳性，肾组织HBV抗原阴性，儿童不典型膜性肾病，能否诊断HBV-GN？

张某，男，9岁。因周身浮肿6个月，2015年8月3日就诊。实验室检查：尿常规：PRO4+、潜血3+，24h尿蛋白定量8.90g。血Alb22g/L、Scr46μmol/L、肝功能正常。血清HBV-M：HBsAg、HBcAb阳性，HBeAg、HBsAb、HBeAb阴性，HBV-DNA<1.0×103cps/ml。ANA抗体谱等均阴性。外院肾活检：免疫荧光：6个肾小球，IgG3+、IgA-、IgM1+、C3-、C1q-、FRA-、Alb-，HBsAg-、HBeAg-。光镜：52个肾小球，1个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重伴内皮细胞增生，基底膜弥漫增厚，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积，其中1个节段性硬化；肾小管上皮空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质正常；小动脉无明显病变。电镜：肾小球系膜细胞和基质增生，基底膜弥漫增厚，上皮下、系膜区电子致密物沉积。肾脏病理诊断：不典型膜性肾病，建议结合临床除外HBV-GN等继发性肾小球疾病。该患者予标准疗程糖皮质激素、酶酚酸酯治疗，半年后完全缓解；未予抗病毒治疗。随访2年肾病未复发，亦无乙肝病毒复制。

讨论：儿童由于原发性膜性肾病较少，一些患儿如有较典型HBV-GN肾脏病理表现，如儿童不典型膜性肾病，特别是血清HBV标志物阳性患者，虽然肾组织中未发现HBV抗原（除外假阴性），多数学者提出在排除狼疮性肾炎等继发因素后，可以临床诊断HBV-GN［12-15］。有研究报导，33例儿童HBV-GN患儿，肾组织总HBV抗原检出率为90.9%(30/33)，3例肾组织中未检出HBV抗原；其中4例通过原位杂交检测到肾组织HBV-DNA阳性。可见，进一步检测肾组织中HBV-DNA或肾组织中HBV抗体，可以提高HBV-GN诊断率［16］。

该患儿血清HBV-M阳性，虽然肾组织中HBV抗原阴性，但肾脏病理表现为不典型膜性肾病，根据相关诊断标准［3］，此情形高度疑诊为HBV-GN，但不能确诊。

五、血清HBV抗原阳性，肾组织HBV抗原阳性，成人典型膜性肾病，能否诊断HBV-GN？

张某，女，56岁，主因水肿半年余，2015年10月10日入院。实验室检查：尿常规：PRO4+、潜血-，24h尿蛋白定量4.58g。血Alb24g/L、Scr54μmol/L、肝酶正常。血清HBV-M：HBsAg、HBcAb阳性，HBeAg、HBsAb、HBeAb阴性，HBV-DNA<1.0×103cps/ml。ANA抗体谱等均阴性，血清补体C3、C4正常。肾活检：免疫荧光：2个肾小球，IgG3+、IgA±、IgM-、C32+、C1q-、FRA-、Alb-，HBsAg2+、HBeAg-，沿毛细血管壁颗粒样沉积。光镜：21个肾小球，1个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度节段增生，基底膜空泡变性，节段性轻度增厚，上皮下嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮颗粒变性，肾间质无明显病变；小动脉管壁增厚。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，上皮下多数块状电子致密物沉积；肾小管上皮溶酶体增多，肾间质无明显病变；小动脉无明显病变。肾脏病理诊断：I期膜性肾病伴乙肝病毒抗原沉积。

讨论：HBV-GN诊断标准虽然强调肾组织中HBV抗原沉积在诊断中的关键作用，但也有一些诊断标准认为肾小球内是否存在HBV抗原不能完全作为确诊或排除的依据［17］，少部分患者肾组织切片中虽然找到HBV抗原，但HBV抗原并未致病，而是合并其他肾小球肾炎；或可能由于含HBV的血液污染肾组织标本所致假阳性而引起误诊。因此，肾组织中HBV抗原阳性是否一定能够确诊为HBV-GN值得探讨，需要结合临床表现及肾脏病理特点综合分析。膜性肾病是HBV-GN最常见的病理类型之一，但常为不典膜性肾病，而不是典型膜性肾病。与典型膜性肾病相比，HBV相关膜性肾病临床上发病年龄相对轻，常伴有低补体血症等；病理上，HBV相关膜性肾病常伴肾小球系膜细胞增生，多种免疫复合物、多部位沉积等［18-19］。有研究结果表明，HBV相关膜性肾病的临床表现、肾脏病理特点与狼疮膜性肾病相似［20］。该患者虽然符合HBV-GN诊断标准［3］，血清HBV抗原阳性，肾组织HBV抗原阳性，但肾脏病理表现为典型的膜性肾病，且血清补体水平正常，与HBV相关膜性肾病临床、病理特征明显不符，因此，最终诊断为Ⅰ期膜性肾病伴乙肝病毒沉积，不诊断为HBV-GN。

六、既符合狼疮性肾炎又符合HBV-GN诊断标准，如何诊断？

李某，女，25岁，因双下肢水肿、低热1个月，2009年9月3日入院。病史中有低热、光过敏，无皮肤红斑、口腔溃疡、关节痛、脱发等症状，否认乙型肝炎病史。体格检查：体温37.6℃，面部红斑，眼睑水肿，胸腹部查体未见异常，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：Hb99g/L，WBC2.9×109/L、Plt110×1012/L，ESR97mm/h。尿常规：PRO4+、潜血3+，24h尿蛋白定量4.56g。血Alb22.6g/L、肝功能正常、Scr90μmol/L；血清补体C30.422g/L、C40.117g/L，ANA抗体谱：ANA+、ds-DNA+、余均阴性。HBV-M：HBsAg、HBcAb阳性，HBeAg、HBsAb、HBeAb阴性，HBV-DNA<1.0×103cps/ml。肾活检：免疫荧光：3个肾小球，IgA2+、IgG3+、IgM1+、C32+、C1q2+、FRA-，HBsAg1+、HBcAg1+，基底膜颗粒状沉积。光镜：15个肾小球，1个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜弥漫增厚，系膜区、上皮下嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞空泡及颗粒样变性，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润；小动脉正常。电镜：2个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜弥漫增厚，上皮下、系膜区电子致密物沉积。肾小管上皮溶酶体增多，灶状淋巴和单核细胞浸润。肾脏病理诊断V型狼疮肾炎，不排除HBV-GN。

讨论：Nagy等［21］1976年首次报导HBsAg能够诱导膜性肾病，并可以与系统性红斑狼疮(systemic1upuserythematosus，SLE)共存现象。以后的研究发现，狼疮肾炎(lupusnephritis，LN)肾组织中HBV抗原检出率非常高，并由此推断HBV对LN的发病有重要作用，HBV抗原与宿主抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统导致肾小球损伤［22-24］。此外，有研究提示，LN患者肾组织中存在HBV抗原，可能与肾小管间质损伤有一定的相关性［25］；然而，Looi等［26］研究认为，在SLE和HBsAg血症均常见的地区，乙型肝炎病毒不一定在LN的发病中起作用。因此，LN患者肾组织中如果HBV抗原阳性，可能会造成LN与HBV-GN是否同时兼有的诊断困难。换言之，如果患者既符合LN诊断标准、又符合HBV-GN诊断标准，或者诊断LN，将HBV感染做为SLE的发病机制之一；或者既诊断LN、又诊断HBV-GN，目前尚无定论。

该患者既符合LN诊断标准、又符合HBV-GN诊断标准，结合临床和病理可以诊断为LN，但是否再诊断HBV-GN目前尚存争议。

综上，本文结合临床实际病例对HBV-GN诊断中常见问题进行初步分析，供临床医生诊断时参考。HBV-GN诊断需要依靠临床表现、肾脏病理特点、HBV-GN诊断标准，结合具体情况综合分析，现阶段HBV-GN诊断标准也有待进一步完善和修订。