慢乙肝如何诊断？别逗了，这也是问题？

　　《慢性乙型肝炎防治指南》定义慢性乙型肝炎：“由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病”。短短一句话，简明扼要，高度概括。然而，针对具体患者，临床医生给出的诊断不单单是个名称或定义，而是要在全面掌握病人各种资料之后，评估病情的轻重、了解疾病的预后、预测治疗的效果。诊断的内涵真的很深刻、很玄！

　　从本期开始，系列介绍慢乙肝诊断相关问题。此文为概论。

　　一说慢性乙肝和急性乙肝

　　十几年前我查房，实习医生向我报告一位年轻患者病史，并给出的“急性乙型肝炎”的诊断。我问她依据是什么？她回答：“过去没有乙型肝炎病史，本次突然发病，转氨酶达到一千，呈急性肝损害的过程”。请大家注意我的文字：“年轻病人”+“十几年前”，距今至少30年了吧？玄机来了！请大家知晓一下，我国自1992年才开始将新生儿乙肝病毒免疫接种纳入计划免疫管理，当时的接种率不会超过10%！那时新生的乙肝患者90%左右源自母婴垂直传播。上级医生查房是要对学生讲疾病诊治发展史的。病人听得真切，插话道：“我妈有乙肝”。此时，一旁的学生伸了伸舌头。须知，慢性和急性乙肝的预后差异很大，急性乙型肝炎属于自限性疾病，慢性化不到5%，极少需要抗病毒治疗，而慢乙肝极少自愈，绝大多数病人需要抗病毒治疗。所以，不同的诊断，后续处理完全不同。

　　二说临床诊断和病因诊断

　　有人主诉“恶心、厌油、厌食、没力气、右上腹痛、眼黄、尿黄”，即使不是医生你也会想到“是不是生肝炎了？快到医院查一下肝功能呗”。一查，果然发现转氨酶和胆红素都高了。此时，这个病人“肝炎”的临床诊断就基本成立了。但这不够，还需要弄清病因，只有病因明确了，才能做出相应的治疗。肝炎，当然是肝脏发炎了，从病因诊断上讲大抵有五种：病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎和脂肪性肝炎。不用我说，读者朋友也能明白，这五种肝炎的治疗用药差了去了。因此，任何一个临床诊断为肝炎的病人，我们要做的第二件事情，就是要弄清病因。知识点来了：如果某一天你不幸被查出转氨酶异常而去看医生，医生既没有详细询问病史，也没有给你做进一步检查，就给你开了保肝降酶药物，那么你有权利对他说“不”。你可以发问：保什么呢？保得住吗？降得了吗？

　　三说基因诊断和免疫学诊断

　　乙型肝炎的病原体是乙型肝炎病毒，这个病毒在电子显微镜下是可以看得到的，但是，如果用电子显微镜来诊断慢乙肝，无异于用天文望远镜来看“诗和远方”。科学家们早在20世纪90年代就发明了基因扩增技术，只要用病人的一滴血（真的只要一滴血），就可以很精确地检测出血液中有无乙肝病毒以及含量多少，我们称之为乙肝病毒的定性和定量诊断，临床意义很大。

　　病毒自身的成分（病毒抗原），以及病毒感染人体后免疫系统产生的针对性的抗体，是可以通过免疫学技术检测出来的。医学上可以根据测出抗原-抗体的阳性组合（常说的“两对半”），甚至通过定量来分析乙肝的病情，临床意义也很大。

　　四说影像学诊断和病理诊断

　　医学进展到今天，诊断肝脏的任何疾病绝对离不开影像学诊断。啥叫“影像学诊断”？通俗地说就是给肝脏及其相关器官（比如脾脏和胆道）“照一照”呗。最常用、最方便、最快捷，也是最便宜的肝脏影像诊断方法要数超声了。根据老缪医生的经验，有不少病人朋友实际上根本不知道自己患有乙肝，肝功能也一直正常，不知道怎么想起来去医院或体检机构做个体检，当然少不了要做腹部超声检查，结果被告知“肝脏的光点增粗、血管走行紊乱”云云。再抽血化验还真把乙肝给诊断出来了。

　　如果要深入检查，就要做CT或核磁共振（MRI）了。这两种检查和诊断手段各有千秋，但都不是诊断慢性乙肝的常规方法。如果怀疑有肝硬化，或者超声发现肝脏有“占位”，或者甲胎蛋白增高了，那是一定要做一次CT或MRI诊断的。请记住：慢乙肝如果需要采取这两种检查手段，就一定要做造影增强，不要单单做平扫。

　　病理诊断被称之为“最后诊断”，在慢乙肝的诊断方面意义也很大，它可以明确肝脏的炎症损伤程度、纤维化的程度、肝硬化有无及其严重程度，但这是一个有创伤的检查，需要掌握严格的适应证，大多数慢乙肝病人可以不做病理检查。

　　最近几年来盛行一项诊断技术，即利用超声波的原理来探测肝脏的硬度或弹性，对于判断肝脏纤维化的严重程度有一定临床意义，临床应用也日益广泛。但这项检查技术的局限性较大，干扰“硬度”检测值的影响因素比较多，所以“仅供参考”。不少病人做了这个检查之后，被告知“肝脏硬了”，吓得几天几夜睡不着觉，其实，可能真不是那么回事。老缪医生见到硬度值过10者，一定会帮病人仔细斟酌的。