病毒性肝炎预防护理

　　病毒性肝炎（viralheptitis）是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退，恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状，病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型，丁型和戊型肝炎五种。

　　症状体征

　　病毒性肝炎是由肝炎病引起的传染病，主要症状为乏力，食欲不振，肝功能异常，部分病人可有发热及黄疽等，有的病程迁延或反复发作成为慢性;少数人发展成为重症肝炎，重症肝炎病情凶险，死亡率高，死亡原因主要为肝昏迷，肝功能衰竭，电解质紊乱及继发性感染，病毒性肝炎可分为甲，乙，丙，丁，戊五种类型，各型之间无交叉免疫，可同时或先后感染，混合感染或重叠感染，使症状加重，甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎以粪一口传播为主，常见发热，黄疽，呈急性经过，罕见迁延成慢性;乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎，多经输血或血制品以及密切接触传播，易迁延发展成慢性，甚至肝硬化，已证实乙型肝炎病毒感染与肝癌有一定关系，丁型病毒性肝炎需依赖于乙型肝炎病毒而存在并复制，常与乙型肝炎病毒呈混合感染或在乙型肝炎病毒阳性的慢性乙肝病程中重叠感染。

　　病毒性肝炎按病程和病情演变情况可分为：

　　(1)急性肝炎：

　　①急性黄疽性肝炎：起病较急，有畏寒，发热，乏力，厌食，厌油，恶心，呕吐等症状，约1周后尿色深黄，继而巩膜及皮肤出现黄疽，肝脾均可肿大，肝区触叩痈明显，约经2—3周后黄疽逐渐消退，精神，食欲好转，肝肿大逐渐消退，病程约1—2个月。

　　②急性无黄疽性肝炎：起病销缓，一般症状较轻，大多不发热，整个病程中始终无黄疽出现，其他症状和体征与急性黄疽性肝炎相似，但发病率高，约占急性肝炎总人数的70%——90%。

　　(2)慢性肝炎：

　　①慢性迁延性肝炎：由急性肝炎迁延而至，病程达半年以上而病情未明显好转，仍有食欲减退，胁痛，乏力，肝肿大，肝区痛等。

　　②慢性活动性肝炎：病程超过1年，症状和体征及肝功能检查均有明显异常，主要症状为乏力，纳差，腹胀，肝区痛等，且有肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黄疽，肝质较硬，脾肿大等体征，治疗后有的病人可恢复或稳定，有的则不断恶化，发展为坏死性肝硬化。

　　(3)重症肝炎：

　　①急性重症：骤起高热，来势凶险，黄疽出现后迅速加深，肝脏缩小，伴有明显肝臭，肝功能显著减退，常有出血或出血倾向，腹水，下肢浮肿，蛋白尿，管型尿等，并可出现烦躁不安，谵妄，狂躁等精神症状，随后进入肝昏迷状态，抢救不及时可导致死亡。

　　②亚急性重症：发病初期类似肝炎，经2—3周后病情不见减轻，反而逐渐加重，常有乏力，厌食，严重的腹胀，尿少，重度黄疽，明显的出血倾向和腹水，晚期可出现中枢神经系统症状，亦可发生昏迷，多于发病后2—12周死亡，一部分患者可发展为坏死后肝硬化。

　　预防护理

　　应采取以切断传播途径为重点的综合性预防措施，例如重点抓好水源保护，饮水消毒，食品卫生，粪便管理等对切断甲型肝炎的传播有重要意义。

　　对乙型和丙型肝炎，重点在于防止通过血液和体液的传播，各种医疗及预防注射（包括皮肤试验，卡介苗接种等）应实行一人一针一管，对带血清的污染物应严格消毒处理，透析病房应加强卫生管理，血液制品应予严格检测，如HBV标志阳性者，不得出售和使用。

　　对与急性起病的甲型肝炎病人接触的易感人群，应用人血丙种球蛋白，有相当保护作用，注射时间越早越好（一般应在接触后7天内注射），剂量为0.02～0.05ml/kg，肌注，甲型肝炎疫苗（甲肝疫苗）已在不少国家研制成功，并取得了一定效果，1986年Provost等应用甲肝减毒活疫苗对11名志愿者接种，结果10名出现甲型肝炎抗体（甲肝抗体），我国浙江省医学科学院等应用甲肝减毒活疫苗于12名易感者，结果12人均产生甲肝抗体，近期使用后，取得了预防甲型肝炎较好的效果，乙型肝炎血源疫苗系由纯化HBsAg制成，制品内要求不含Dane颗粒，检不出HBcAg，HBeAg和DNA多聚酶以及其他各种病毒，我国已正式生产，国产乙肝疫苗应用于成年人278例，学龄前儿童1183例及新生儿318例，接种后抗-HBs（乙肝表面抗体）阳转率分别为96%（267/278），96.6%（1143/1183）及96.2%（306/318），该疫苗对幼儿免疫后保护率在接种后12个月为76.7%，24个月为100%，36个月为86.4%，乙肝疫苗与乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）联合应用对婴儿的保护率可提高至95%以上，乙肝疫苗使用方法：新生儿出生当天，生后1个月与6个月各肌注10～30μg，成人剂量为第一次20～30μg，以后1，3，6月各肌注20～30μg，首次注射1年后加强接种1次，剂量为20～30μg，HBIg用法为新生儿出生2～12小时内肌注高滴度（＞1∶100,000）HBIg1ml，以后在3个月和6个月时各注射1次，剂量同上。

　　治疗方法

　　一般采取综合疗法，绝大多数肝炎病人都可恢复健康，治疗原则以适当休息，合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒，过度劳累和使用对肝脏有损害的药物，各型肝炎治疗方法如下。

　　（一）急性肝炎

　　本病为一种自限性疾病，若能早期诊断，采取适当休息，营养和一般支持疗法，多数病人在3～6个月内能自愈，对临床症状重笃或黄疸深重的急性肝炎患者，宜静脉给予高渗葡萄糖液，维生素C，肝泰乐，门冬氨酸钾镁等药物或加用清热利湿（茵陈蒿汤加减）的中药治疗，对急性黄疸型肝炎（乙型）不宜用肾上腺皮质激素（简称激素）治疗，一组1805例急性肝炎患者中911例应用激素治疗，余894例仅用维生素等一般药物治疗作为对照，经18～24个月随访，发现激素治疗组患者病情反复及演变为慢性肝炎者较对照组为多，甲型肝炎病人很少演变为慢性，故如有深度黄疸（肝内胆汗淤积），经其他疗法无效时，仍可考虑用激素治疗，1989收治的648例甲型肝中，有12例深度黄疸患者，其中7例应用激素治疗，疗效明显，激素以选用琥珀酰氢可的松或强的松龙为宜，前者剂量为200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每隔7～10天根据肝功能改善情况可逐渐减量，后者剂量为30～40mg/d，以后逐渐减量，5～10mg/d为维持量，总疗程2～3个月；上述患者，经1年随访均告痊愈，病程中未见病情反复。

　　（二）慢性肝炎

　　慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治疗方法，鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力，受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系，故应用抗病毒药物，调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗，可能起一定作用。

　　病理病因

　　甲型肝炎病毒（HAV）是一种微小核糖核酸（RNA）病毒，其形态为无囊膜的20面体呈立体对称的球形颗粒，直径25～29nm，内含单股正链RNA基因组，沉降系数33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因组已被克隆和核酸序列分析，仅有一个血清型和一个抗原体系统，HAV在体外抵抗力较强，能耐受50℃60分钟及pH3的酸性环境，但在100℃5分钟，氯1mg/L30分钟，紫外线照射1小时，甲醛1∶400037℃72小时均可灭活，HAV在体外培养已获得成功，可在原代狨猴肝细胞，猴胚肾细胞，人肝癌细胞，人胚二培体或纤维细胞，羊膜细胞等多种细胞中生长繁殖，细胞培养的HAV一般无细胞致病作用，但在人肝癌细胞中培养所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作为甲肝抗原疫苗的制备，HAV经体外传代培养后，其核苷酸序列可能有少量变异，但各株间衣壳蛋白（VP）氨基酸的一致性仍达98%～100%。

　　乙型肝炎病毒（HBV）是一个42nm有外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成的DNA病毒，HBV的核心由DNA，DNA多聚酶，HBcAg和HBeAg组成，病毒颗粒的表面成分均以球状（直径约为22nm）和管状（直径约22nm，长约230nm）形态存在，是主要的外壳蛋白成分，称之为乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），见图1，乙型肝炎基因组外侧为负股，含约3200个核苷酸，该股上有4个开放编码区，即外壳蛋白编码区，核心蛋白编码区，聚合酶编码区，X蛋白编码区外壳蛋白编码区含GeneS，pre-S1,pre-S2，egne-S编码主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召与pre-S2及Gene-S三者一起编码大蛋白（含表面抗原及前S1前S2蛋白），pre-S1单独则可编码前S1蛋白，pre-S2单独可编码前S2蛋白，并可与Gene-S一起编码中蛋白（含表面抗原及前S2蛋白），表面抗原，中蛋白及大蛋白共同组成该病毒外壳，血清前S1及前S2蛋白出现较早，是传染性的标志，核心蛋白编码区（含GeneC，pre-C），GeneC与preC共同编码312个氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原（P15-18），若pre-C发生变异，则不能编码P25，血中e抗原转阴，故e抗原阴转，不一定表示复制中止，GeneC可编码一段未经处理的核心多肽，然后装配成HBcAg颗粒，HBV复制时HBcAg表达于肝细胞内，血清中检测不到游离的HBcAg，但其特异性抗体即抗HBc-IgM可阳性，间接表示HBV复制。

　　丙型肝炎病毒（HCV）可通过血行传播，1989年美国Choo等从感染的黑猩猩血液标本中，在100万个克隆中，仅找到了一个阳性克隆，当时命名为丙型肝炎病毒，HCV是一个有外壳，大小为30～80nm的单股正链RNA病毒，在肝细胞内能复制，经1∶1000福尔马林37℃小时处理，加热100℃分钟或60℃小时，其传染性消失，至今HCV基因结构已明确，根据分离的大量HCV基因株确定其全部分子为9416碱基对，核衣壳和包膜蛋白由基因组的5＇末端编码组成，HCV的核心区较保守，外壳编码区较易发生变异，国外学者根据HCV基因株作了核苷酸的序列分析，Weiner等从丙型肝炎病人中分出6株HCV的基因组，其中至少有4个是世界上公认的主要的基因型，Ⅰ型为美国，欧洲的主要类型，即HCJⅠ型，Ⅱ型为HCJ，BK，HcJ4，是日本的主要类型，Ⅲ型为HCJ6，Ⅳ型为HCJ7，我国大多丙型肝炎病人血清的HCV基因属Ⅱ型，例如上海地区对33例慢性丙型肝炎血清HCVRNA基因分型，其中Ⅱ型占22例（66.6%），对HCV基因序列分析为制备早期诊断HCV的试剂提供了理论根据，在E1和E2/NS1区内有突变区，这些区在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位点，该区域的变异性在诊断筛选，免疫预防，HCV的持续感染等方面有参考意义。

　　丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷性RNA病毒，直径为35～37nm，具有HBsAg的外壳，分子量为68000，HDV能导致病情加重和感染的慢性化，并可能与原发性肝癌（HCC）的发生有关，近期利用血清斑点杂交和原位杂交等技术，除观察到HDV-RNA的消长和HDAg，抗HD-IgM的消长规律一致并与肝细胞损害平行外，还有一些新的发现，如过去认为抗-HD产生后不再能检出HDAg，表示病毒复制静止；合并HDV感染后将抑制嗜肝DNA病毒的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎，慢性活动性肝炎及肝硬化等，通过分子杂交观察表明，在抗-HD-IgG产生后，约有60%的患者血中仍有低水平的HDVRNA，提示病毒仍在复制；但亦发现HDV感染的无症状携带者，无明显肝组织的损害，1989年罗世垣等报道，在70例HBV复制标志阳性组中，肝内HDAg均阴性，而HBV复制标志阴性的37例肝内HDAg阳性者计2例（5.4%），与文献报道HDV感染对HBV复制与表达有抑制作用似相符。

　　戊型肝炎病毒（HEV）是肠道传播肝炎的新病原，过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV），在病人粪便中可发现病毒颗粒，其直径29～38nm，为圆形颗粒，表面有圆形突起和缺口，无外壳，属单股，正链的RNA病毒，沉降系数为183S，浮密度为1.29g/cm2，其核酸靶序列对RNase敏感而对DNase稳定，病毒抗体复合物在4℃很易变性，对pH改变不敏感。

　　传播途径

　　肝炎传播途径有三种：

　　第一：基因遗传；

　　第二：间接传染、接触了肝病患者所用过的物品包括毛巾、餐具、蚊虫叮咬；

　　第三：输血、注射器、汗液、性交、阴液、精液、唾液、及公共场所消毒不好等等都是有可能性传染

　　一、甲肝和戊肝主要通过粪口进行传播

　　二、乙肝、丙肝、丁肝等传播途径是一样的主要有几下几个方面：1.母婴垂直传播：垂直传播是中国肝炎蔓延和高发的主要原因也有少数为父婴传播者母婴传播主要是通过产道感染或宫内感染2.血液或血制品传播：被污染的血制品如白蛋白、血小板或血液输给受血者多数会发生输血后肝炎另外血液透析、肾透析时也会感染3.医源性传播：被污染的医疗器械（如手术刀、牙钻、内窥镜、腹腔镜等）均可传播4.家庭内密切接触：主要指性接触、日常生活密切接触（如同用一个牙刷、毛巾、茶杯和碗筷）均有受感染的可能可通过破损粘膜进入密切接触者的体内5.公共场所、理发店、美容院等容易被污染如浴池、剃刀等均可传染.