如何阻断乙肝的母婴传播（上）？

　　乙肝妈妈能否母乳喂养？大三阳或血液HBV-DNA高载量是否可以哺乳？足月儿和早产儿的阻断方案一样吗？乙肝的宫内和分娩过程的传播是否真的无法避免？分娩方式是否影响母婴传播？目前，阻断母婴传播还存在的哪些困境？

　　前几天，医学界妇产科刊登了一篇摘自协和张羽的《只有医生知道3》这本书的《大三阳母亲可以哺乳吗？》，文章讲得非常好，甚是赞赏。文章一开始讲了一个没有产前检查、夜闯急诊的乙肝大三阳产妇，马上面临是否给新生儿哺乳的问题，事情紧急，一时间让作者不知所措。故事迂回曲折，论证有理有据，让我们深感每一个病人都有可能是对我们专业的一次考验和挑战。就算是协和的医生也和我们一样，遇到不太常见的病人或者棘手病例，“才知道光看教科书就不知道自己有多落伍，光看中文文献就不知道自己有多局限，光看英文文献又会陷入眼高手低、不接地气、理论无法联系实践的怪圈。”作者引用妇产科教材《妊娠合并内科疾病》、1997WHO观点、2002年世界权威杂志《妇产科学》大型研究和2011年上海复旦大学公共卫生领域的Meta分析、2010年12月“最新版”《慢性乙型肝炎防治指南》、2011年伦敦公共卫生权威杂志《生物医学中心?公共卫生》的“乙肝妈妈可以母乳喂养吗？”等观点进行论证。最后，作者得出结论，新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原（澳抗）阳性母亲的哺乳。

　　作者把协和文化、医学理论和人文知识有机结合，讲得绘声绘色，令人羡煞。但是，站在儿科医生的角度我想补充一些观点。作者在文中提到“母乳喂养本身并不增加孩子感染乙肝的风险，真正的乙肝感染大多发生在子宫内和分娩过程中，这是谁也逃不过去的两个过程，乙肝妈妈无论打算用哪种方式喂养孩子，乙肝都可能已经感染在先。”，认为发生在宫内和分娩过程的感染无法避免，那么事实上是这样的吗？足月儿和早产儿都是采取一样的方式注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗吗？

　　事实上，由于我国是乙肝大国，几乎每个儿科医生或者妇产科医生都可能会遇到张羽医生遇到的问题，在看到张羽医生的文章之前，我们医生群里也曾经就乙肝妈妈是否能哺乳的问题上展开大讨论。

　　乙肝母亲是否可以母乳喂养？

　　如张羽医生论述，无论对于大三阳和小三阳或者高拷贝数的产妇，答案都是肯定的。大量的研究都证实（参考张羽的文章），母乳喂养不会增加新生儿患乙肝的风险。曾经有研究证实，乳汁中可以检测出乙肝病毒基因，并证明乳汁具有传染性。国内学者也曾认为HBsAg（+）、HBeAg（-）在采取联合免疫措施后可以哺乳，而HBsAg和HBeAg双阳性或HBVDNA拷贝数高载量的母亲建议人工喂养。然而，上述两个观点忽视了几个问题：首先，迄今为止，没有研究表明母乳喂养与婴儿感染有明显相关的报道，反而是大量研究证实母乳喂养不会增加婴儿感染的报道。其次，乳汁中的HBV载量远远低于血液，况且HBV经过消化道感染的概率本来就很低（不然，岂不是跟乙肝患者一起吃饭都有感染乙肝的高风险）。再次，经过联合免疫后，高危儿可获得足够的免疫保护，抵御哺乳传播的HBV的危险性。最后，乙肝妈妈所生婴儿发展为乙肝感染多发生在宫内或分娩时，也就是说，乙肝妈妈无论用哪种方式喂养宝宝，宝宝的乙肝感染都在生后已经决定了。

　　值得一提的是，尽管单纯母乳喂养不会增加HBV的风险，但是母亲每次哺乳前都应该做好哺乳准备（比如擦洗和清洁乳头），一旦发现乳头破损或炎症应立即停止哺乳！

　　足月儿和早产儿联合免疫有区别吗？具体如何实施？

　　2015年中国《慢性乙型肝炎防治指南》生后接种乙肝疫苗联合高价免疫球蛋白（HBIG）注射（以下称联合免疫）是预防HBV感染的最有效方法，也是阻断乙肝母婴传播的最主要的策略和方式。但是，足月儿和早产儿母亲所生的婴儿预防和接种方案不同，HBsAg阳性和阴性母亲所生的婴儿预防和接种方案也不同。具体如下表：

　　HBsAg阳性母亲HBsAg阴性母亲未检测HBsAg母亲

　　足月儿生后12h内于不同部位肌注乙肝酵母免疫10ug（或CHO疫苗20ug）和HBIG200IU，在满1个月和6个月分别加强接种乙肝疫苗（0-1-6方案）。按0-1-6方案接种3剂乙肝酵母疫苗，每次量至少5ug（或CHO疫苗10ug）。生后12h内接种酵母重组乙肝基因疫苗10ug,并立即检测母亲HBsAg，一旦HBsAg阳性，应尽快注射HBIG，最晚不能超过1周，后续接种策略同前。

　　早产儿生后12h内进行联合接种，Wt≥2000g于生后第1、6个月各接种第2、3剂疫苗；Wt＜2000g,则需生后1、2~3、6~7个月接种第2、3、4剂乙肝疫苗（因为这些新生儿初次接种疫苗反应低下）。Wt≥2000g时，在生后尽快接种乙肝疫苗，时间分别为0~2、1~4、6~18；Wt＜2000g，首剂可推迟至生后1个月，三剂疫苗分别在1~2、2~4、6~18个月接种。如果是联合免疫，早产儿需延至实足年龄6~8周龄时开始接种。生后12h内接种乙肝疫苗，并立即检测母亲HBsAg。Wt≥2000g时，可等母亲检查结果，若阳性，应尽快注射HBIG，最晚不能超过1周；Wt＜2000g，由于其对出生时接种疫苗的反应低下，故至生后12小时还无法确定母亲的HBsAg时应注射HBIG，后续接种策略同前。

　　注释：所有孩子，第3剂乙肝疫苗的接种时间都不能早于满6月龄；所有孩子都需要在末次接种后1—2个月时检测乙肝两对半，如果血清HBsAg和抗HBs均为阴性，则需再次接种3剂乙肝疫苗，间隔2个月。HBV感染高危儿应该生后9—15个月进行预防接种后免疫效果随访检测，以明确是否得到有效保护。