特殊人群、有基础疾病的人群如何安全使用抗结核药物

　　世界防治结核病日，主题：社会共同努力，消除结核危害。

　　俗话说，是药三分毒，抗结核药物更是如此。其药物不良反应较大，尤其是对肝脏、肾脏、血液系统、听力、视力等可能造成损伤，其中，特殊人群、有基础疾病的人群如何安全使用抗结核药物，尤其需要关注。

　　老年人：慎用氨基糖甙类药物

　　随着社会老龄化，老年结核病患者逐年增多。因老年人生理功能逐年减退，所以用药的安全幅度变窄，如老年人胃肠道黏膜萎缩、排空减慢、吸收能力下降、用药起效时间延迟。老年人胃肠道黏膜薄弱，不能耐受部分口服药物的刺激；肝脏代谢能力下降，容易引起药物性肝损伤；肾脏代谢功能减低，容易使经过肾脏排泄为主的药物在体内蓄积中毒；多伴有呼吸及循环系统疾病，临床用药种类较多且复杂。

　　氨基糖甙类抗结核注射药如链霉素、丁胺卡那霉素，它们的共同特性为耳毒性和肾毒性。而老年患者耳和肾是衰退明显的器官，老年人肾功能处于临界水平，容易促发尿毒症；老年人自身听力在逐渐减退，用此类药品再添新损害，两者相加，听力会明显降低甚至会出现耳聋。因此，这类药品老年患者慎用或禁用。

　　一线抗结核药品包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。老年结核病患者在不能接受一线抗结核药物时，可首选氟喹诺酮类药品替代。一线药物肝毒性排序：吡嗪酰胺>利福平>异烟肼>乙胺丁醇。另外，帕司烟肼片和利福喷丁胶囊的肝毒性分别低于异烟肼和利福平，故在制定方案时，对不能接受空腹口服利福平者，为减少药物的胃肠反应或提高疗效，可考虑选择利福喷丁胶囊来替代。

　　孕妇：选择对胎儿无影响的药

　　总的来说，妊娠合并活动性结核病的治疗原则与非妊娠期大致相同，但目前主张以短期化疗为基本治疗方案，同时必须注意抗结核药的选择，防止对胎儿的影响。可以正常剂量使用的药物有异烟肼、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氨硫脲、环丝氨酸，而利福平、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺可致畸胎应禁用，链霉素可引起胎儿耳聋也应禁用。

　　肝病患者：选用经肾脏排泄的药

　　慢性乙肝或丙肝患者需抗结核治疗，原则应采用肝毒性小或主要经肾脏排泄为主的药品，对肝脏毒性大的药品要慎用。如吡嗪酰胺和丙硫异烟胺或乙硫异烟胺，不宜使用，可选帕司烟肼、氨基糖甙类、乙胺丁醇或左氧氟沙星等。需联合应用抗病毒药物时，每3个月监测乙肝病毒DNA。

　　肾病患者：选用经肝脏排泄的药

　　慢性肾病和肾功能异常患者需抗结核治疗时，抗结核药品的剂量要低于常规剂量。可用经过肝脏代谢为主的药品，主要经过肾脏代谢的药品要适当减量，对肾脏有损害的药品不用，如氨基糖甙类抗结核药。慢性肾病和肾功能异常的患者可选异烟肼、利福喷汀、乙胺丁醇或左氧氟沙星，但是，乙胺丁醇或左氧氟沙星要适当减量。

　　糖尿病患者：注意有无合并症

　　糖尿病合并结核病抗结核治疗时，应注意有无糖尿病并发症，如糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病的末梢神经炎等。空腹血糖控制在7mmol/L以下，再根据病情和糖尿病并发症的发生情况选择适合的抗结核药品，如异烟肼、利福喷汀、左氧氟沙星，如果眼和肝肾功能尚好，在强化期可加乙胺丁醇或吡嗪酰胺。

　　艾滋病患者：兼顾抗病毒治疗

　　对于艾滋病和结核病双重感染者，要兼顾抗病毒和抗结核治疗。利福平和克拉霉素与蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂存在药物的相互作用，对需同时抗结核与抗逆转录病毒治疗的患者，应选择利福布汀代替利福平。耐药结核病患者应尽量避免使用克拉霉素，也不推荐使用氨硫脲，以避免发生严重的不良反应。

　　综上所述，特殊人群结核病的治疗在药物选择及治疗方案上有其特殊性，应制定科学合理的治疗方案，对结核病以及伴发疾病进行有效的治疗，才能最大限度减少和消除结核病传染源。